《nccn結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、《NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》更新近年來(lái),結(jié)直腸癌的治療進(jìn)展十分迅速。本文主要結(jié)合結(jié)直腸癌的治療現(xiàn)狀和熱點(diǎn),對(duì)2008版《NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南》(以下簡(jiǎn)稱為《指南》)進(jìn)行解讀,希望為廣大醫(yī)療工作者的臨床工作提供一定的參考。??1.病理分期????2008版《指南》采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第六版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。該分期的最大特點(diǎn)是將Ⅱ期和Ⅲ期患者分別分為ⅡA(T3N0M0)、ⅡB(T4N0M0)及ⅢA(T1~2N1M0)、ⅢB(T3~4N1M0)和ⅢC(TxN2M0),從而使治療方案的選擇更具針對(duì)性。????根據(jù)美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)資料,1991-

2、2000年就診的119363例結(jié)腸癌患者中,不同分期的5年生存率分別為:93.2%(Ⅰ期)、84.7%(ⅡA期)、72.2%(ⅡB期)、83.4%(ⅢA期)、64.1%(ⅢB期)、44.3%(ⅢC期)和8.1%(Ⅳ期)。2.手術(shù)治療??腹腔鏡手術(shù)????2008版《指南》對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)持相對(duì)保守的態(tài)度,提出應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)師操作下,考慮對(duì)無(wú)腹腔內(nèi)顯著黏連、無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔、病灶相對(duì)較早期的患者施行?！吨改稀访鞔_指出,腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)只能用于臨床研究,不提倡在臨床常規(guī)開(kāi)展。??早期低位直腸癌????對(duì)于低位早期(T1/T2)直腸癌,局部切除(包括經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除)可

3、作為根治性手段之一。《指南》對(duì)局部切除提出了較具體的標(biāo)準(zhǔn):T1或T2,腫瘤占腸周徑<30%,腫瘤<3cm,高中分化,無(wú)淋巴管、血管及神經(jīng)侵犯,切緣距腫瘤>3mm,術(shù)前檢查無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤距肛門<8cm等。對(duì)T2期腫瘤選擇局部切除時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎,因其具有較高的局部復(fù)發(fā)率。局部切除可保留患者肛門功能及減少并發(fā)癥的發(fā)生,但多項(xiàng)研究顯示其生存率較開(kāi)腹手術(shù)低,因此《指南》推薦選擇局部切除時(shí)應(yīng)綜合考慮后謹(jǐn)慎選擇。??結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移????肝臟是結(jié)直腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位之一。若不行肝轉(zhuǎn)移灶切除,5年生存率幾乎為0,接受轉(zhuǎn)移灶切除者被報(bào)告的5年生存率最高達(dá)50%。因此選擇合適的患者行肝轉(zhuǎn)移灶切除

4、是提高Ⅳ期結(jié)直腸癌療效的最主要措施之一。目前對(duì)根治性肝轉(zhuǎn)移灶切除的強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是在保留足夠殘余肝臟的前提下,盡可能達(dá)到切緣陰性。肝轉(zhuǎn)移灶切除以根治性切除為目標(biāo),因此2008版《指南》不推薦轉(zhuǎn)移灶部分切除,也不推薦在適合手術(shù)切除者中行射頻消融治療,伴肝外病灶者不適合轉(zhuǎn)移灶切除術(shù),肝動(dòng)脈栓塞治療僅適用于臨床試驗(yàn)中。??3.化療??輔助化療????對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌治療方案的選擇一直存在爭(zhēng)議。2008版《指南》推薦,對(duì)于有高危因素(T4,梗阻,穿孔,分化差,切緣未達(dá)陰性,取樣淋巴結(jié)<12枚,或淋巴管、血管及神經(jīng)侵犯)的Ⅱ期結(jié)腸癌,可行術(shù)后輔助化療。不具有高危因素的Ⅱ期患者術(shù)后可參加臨床試驗(yàn)或僅定期隨訪。

5、????《指南》明確指出,輔助化療對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者生存率的改善<5%,因此在選擇輔助化療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者意愿、藥物不良反應(yīng)和相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。雖然取樣淋巴結(jié)的數(shù)目與患者年齡、性別、腫瘤部位和組織學(xué)分級(jí)有關(guān),但《指南》仍建議至少取樣12枚,對(duì)于不足12枚的病例建議復(fù)檢,爭(zhēng)取檢出12枚。????2008版《指南》明確建議對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的Ⅲ期結(jié)腸癌行輔助化療。對(duì)Ⅲ期和具有高危因素的Ⅱ期患者,《指南》建議采用FOLFOX方案。FLOX方案可作為FOLFOX方案的備選方案,但研究證實(shí)前者較后者有更高的3~4度腹瀉發(fā)生率?？ㄅ嗨麨I單藥與5-FU/CF方案在Ⅲ期結(jié)腸癌中療效相當(dāng),可選擇應(yīng)用?！吨改?/p>

6、》不建議FOLFIRI方案用于Ⅲ期結(jié)腸癌的輔助化療中。目前也沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)含卡培他濱的多藥聯(lián)合方案在Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療中的療效。??新輔助化療????對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌,特別是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,越來(lái)越多地采用新輔助化療。但最近有研究證實(shí),對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行新輔助化療后,CT示完全緩解者中仍有相當(dāng)部分未達(dá)病理學(xué)完全緩解,因此2008版《指南》建議對(duì)新輔助化療效果的評(píng)估應(yīng)更加頻繁,以便盡早行手術(shù)切除。????《指南》推薦的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌新輔助化療方案包括FOLFIRI、FOLFOX和CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)。由于貝伐單抗在新輔助化療中的安全性尚未得到驗(yàn)證,且會(huì)影響傷口愈合,故《

7、指南》建議手術(shù)應(yīng)在貝伐單抗停藥至少6周后開(kāi)始。??4.靶向治療????2008版《指南》仍推薦貝伐單抗聯(lián)合FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和5-Fu/CF作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線化療方案。對(duì)于一線治療未聯(lián)合貝伐單抗、治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌,歐洲有研究支持貝伐單抗聯(lián)合FOLFOX作為二線治療方案?！吨改稀凡唤ㄗh貝伐單抗單藥治療。????2008版《指南》中,西妥昔單抗有更大的應(yīng)用空間?！吨改稀方ㄗh西妥昔單抗+伊立替康用于