《血液系統(tǒng)PBL教學(xué)案例》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、血液系統(tǒng)PBL教學(xué)案例一.寫出該患者可能的診斷、診斷依據(jù)、需要進(jìn)一步做什么檢查確診。討論題可能的診斷：(1)AA?orAL?正常細(xì)胞性貧血(中度)(2)肺部感染?(1)起病急,進(jìn)展快(2)臨床表現(xiàn):發(fā)熱，輕度咳嗽，無(wú)痰,肺叩清，右下肺少許濕羅音;全身乏力半月，加重一周,進(jìn)食少，睡眠差;牙齦出血一周,皮膚有出血點(diǎn),前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn).(3)重要的陰性體征:鞏膜無(wú)黃染;淺表淋巴結(jié)不大,扁桃體不大,肝脾未及;胸骨無(wú)壓痛;心界不大，律齊;神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理征。(4)輔助檢查①血常規(guī):RBC減少,

2、Hb減少,WBC減少,PLT減少,MCV,MCHC,MCH均正常.②尿糞常規(guī)(-)③肝腎功能正常.④凝血檢查：PT19.9s延長(zhǎng)，纖維蛋白原1.2g/L減低，F(xiàn)DP180ug/ml增高(見于原發(fā)和繼發(fā)性纖溶)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性(見于DIC早中期,可鑒別原發(fā)和繼發(fā)性纖溶,原發(fā)性纖溶陰性)。診斷依據(jù)1.血象2.骨髓象3.胸片，CT4.若為AL,加做細(xì)胞化學(xué),免疫學(xué)檢查,染色體及基因檢查.下一步做什么檢查：二.該患者貧血的原因是什么？如何治療？1.貧血原因:主要為紅細(xì)胞生成減少,另外少量出血丟失紅細(xì)胞.2

3、.治療:(1)保護(hù)措施預(yù)防感染,注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生;避免出血,防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng);不用對(duì)骨髓有損傷作用和抑制PLT的藥物;必要的心理護(hù)理.(2)對(duì)癥治療暫不需輸血,控制出血,控制感染,護(hù)肝治療.(3)對(duì)因治療SAA,NSAA,AL,DIC相關(guān)治療.三.比較IDA、AA、巨幼紅細(xì)胞性貧血MA、急性失血性貧血、慢性失血性貧血、HA、白血病貧血的紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)。血象紅細(xì)胞形態(tài)骨髓象紅細(xì)胞形態(tài)IDA小細(xì)胞低色素性，紅細(xì)胞體積增大，淡染，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大中晚幼為主，體積小，核質(zhì)致密，胞漿偏藍(lán)，核老幼漿AA紅

4、細(xì)胞，血紅蛋白減少，形態(tài)正常紅系增生減低，形態(tài)大致正常MA巨幼貧RBC大小不一，易見橢圓形巨紅細(xì)胞可見巨幼紅細(xì)胞（胞體胞核增大，核質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，胞質(zhì)豐富急性失血性貧血形態(tài)大致正常形態(tài)大致正常慢性失血性貧血同IDA同IDAHARBC大小不一，易見大紅細(xì)胞，嗜多色性細(xì)胞等，異形紅細(xì)胞增多各階段幼紅細(xì)胞增多，中晚幼為主，成熟紅細(xì)胞同血象AL和CL形態(tài)無(wú)明顯異常M6可見幼紅細(xì)胞巨幼樣變，其余類型RBC形態(tài)無(wú)明顯異常四.缺鐵性貧血診斷最可靠的依據(jù)是什么？鐵劑治療有效的指征是什么？口服鐵劑應(yīng)注意什么？1.最

5、可靠的依據(jù)是SF和骨髓鐵染色.2.鐵劑治療有效指征:(1)患者自覺癥狀好轉(zhuǎn);(2)服藥后外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，10天左右達(dá)高峰，2周后Hb開始升高，2月左右恢復(fù)正常。3.注意：（1）餐后服用；（2）不同時(shí)喝茶，咖啡等抑制鐵吸收的食物，維C，魚肉類可加強(qiáng)鐵劑吸收。（3）服鐵劑大便會(huì)變黑，應(yīng)告知患者。（4）若口服不能耐受或吸收障礙，可用右旋糖酐鐵肌注。（5）提醒患者服用鐵劑，不可用中藥代替，注意防鐵劑氧化。（6）Hb正常后持續(xù)4~6個(gè)月，補(bǔ)充貯存鐵。五.再生障礙性貧血與急性白血病有哪些異同點(diǎn)？AAA

6、L病因及發(fā)病機(jī)制免疫異常致骨髓增生減低HSC惡性克隆增殖臨床表現(xiàn)貧血，出血，感染同左，另有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)組織器官表現(xiàn)血象全血細(xì)胞減少，或僅有PLTWBC多升高，RBC及PLT減少骨髓象骨髓增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高原始細(xì)胞比例≥20%染色體基因改變遺傳性再障可有一般都有血生化尿酸正常尿酸升高六.該患者出血的原因是什么？PLT減少凝血異常（PT延長(zhǎng)）纖溶異常（繼發(fā)性纖溶）出血七.根據(jù)出血性疾病的發(fā)生機(jī)制談?wù)勚寡拇胧┯心男?.血管損傷血管下內(nèi)皮組織5-HT，TXA2血管收縮PLT

7、激活凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓纖維蛋白網(wǎng)形成血凝塊形成與維持（生理性止血示意圖）2.止血措施：(1)血管因素:收縮血管,增加毛細(xì)血管致密度,改善通透性的藥物，如糖皮，卡巴克絡(luò)；局部加壓包扎。（2）PLT因素：補(bǔ)充PLT;促生成；對(duì)于血管性血友病，PLT功能障礙等，避免抗PLT藥物使用；對(duì)于DIC早中期等，抗血小板可減少消耗。（3）凝血因素：補(bǔ)充凝血因子；給予合成所需原料，如維K;凝血障礙慎用抗凝藥；DIC早中期抗凝減少消耗，可有一定止血作用。（4）抗纖溶藥物。（5）治療基礎(chǔ)疾病：肝病，控制感染，抑

8、制異常免疫反應(yīng)等。八.過(guò)敏性紫癜與特發(fā)性血小板減少性紫癜如何鑒別？過(guò)敏性紫癜ITP發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)免疫引起的PLT破壞臨床表現(xiàn)皮膚紫癜伴皮膚水腫，蕁麻疹，可有腹，關(guān)節(jié)，腎癥狀全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑紫癜血常規(guī)PLT正常PLT減少骨髓象正常，嗜酸增高巨核成熟障礙，幼稚巨核增多血清IgIgG升高PaIgG升高血塊收縮正常不良血小板生存時(shí)間正?？s短九.該患者發(fā)熱的原因是什么？如何診治？1.發(fā)熱原因：肺部感染。2.診斷：胸片，CT，纖支鏡。3.治療：經(jīng)驗(yàn)用藥，再依藥敏結(jié)果抗感染治療。盡量早期用強(qiáng)力抗生素