《《病情觀察的內(nèi)容》PPT課件》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、第十四章第一節(jié)病情觀察的內(nèi)容護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。一、一般情況的觀察（Generalobservation）發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜㈠、發(fā)育與體形（Developmentandshape）1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標(biāo)：頭部長度為身高的1/7～1/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。2、體型的

2、分類：（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o㈡、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)（Dietandnutritionstatus）營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。㈢、面容與表情(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者

3、。腎上腺腫瘤表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。㈣、體位(Posture)疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動體位被動體位強(qiáng)迫體位㈤、姿勢與步態(tài)(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：㈥、皮膚與黏膜（Skinandmembrane）觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。二、生

4、命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓體溫（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。脈搏（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。呼吸（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓（Bloodpress

5、ure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計三、意識狀態(tài)的觀察（Consciousobservation）意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：1.嗜睡2.意識模糊3.昏睡4.昏迷分類臨床表現(xiàn)嗜睡Sleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能

6、正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊Confusion意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷疞ethargy接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷Coma是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

7、不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好四、瞳孔的觀察（Observationofthepupils）瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm～5mm。瞳孔縮