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1、椎管減壓治療胸腰椎骨折術后椎管再狹窄作者：楊正國，厚兆軍，魯永剛，張玉輝【關鍵詞】椎骨折術AF經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)是目前下胸椎及腰椎骨折較常用的內(nèi)固定方式之一。但由于一些主客觀因素，有約10％左右的患者在術后1～2年取除內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)傷椎高度不同程度丟失［1］，椎體后上角突入椎管或后凸畸形，致相應節(jié)段再次骨性狹窄，神經(jīng)功能恢復不滿意。本科自2002年5月以來，采用在取除內(nèi)固定同時，行椎管次環(huán)狀減壓治療上述患者15例，并追蹤隨訪6個月～1年，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組15例，男10例，

2、女5例；年齡28～54歲，平均42.5歲。其中T123例，L16例，L24例，L32例，傷后均合并脊髓神經(jīng)功能不全損傷。早期行AF釘內(nèi)固定術。其中后路減壓者9例，術后X線片顯示傷椎高度恢復達95％～100％。二次住院取除內(nèi)固定時間1年者4例，1.5年者8例，2年者3例。復查X線片見內(nèi)固定失敗3例(斷釘1例，螺栓與套筒松動分離2例)，后凸成角在20°～25°之間。內(nèi)固定良好而傷椎高度丟失者12例(與早期X線片相比高度丟失大于25％以上)。均殘留不同程度的馬尾、神經(jīng)根恢復不全表現(xiàn)。按Frankel分級，D級10例，E級

3、5例［2］。1.2術前準備及分析所有病例除X線片外、均常規(guī)行椎管造影，明確傷椎病變的畸形狀態(tài)，椎管狹窄及受壓的部位、范圍。并備血及準備特殊器械，如弧形鑿、角度刮匙等。2手術方法2.1麻醉常規(guī)選擇硬膜外麻醉，效果欠佳者可加局部麻醉。2.2方法取俯臥位，避免腹部受壓，沿原切口進入，達腰背筋膜層后，將皮瓣沿其淺層向兩側(cè)銳性游離，此時經(jīng)觸摸可知位于兩側(cè)的釘及螺栓的位置?？v行劈開筋膜及骶棘肌，便可顯示內(nèi)固定物，取除后很容易顯示傷椎上關節(jié)突、橫突等。電凝灼燒剝離及止血。用1cm寬的小平鑿在橫突根部與關節(jié)突外緣交界處斜向內(nèi)側(cè)進鑿

4、，深約1cm，再于其內(nèi)側(cè)約0.5cm處用另一小平鑿進鑿［3］，兩骨刀相交呈“V”形。取除骨塊后，改用小刮匙小心搔刮，易進入椎管顯示硬膜囊側(cè)方，用椎板鉗或小骨刀擴大骨窗。分離椎管壁前方及顯示壓迫情況，神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊，用弧形鑿鏟除后凸致壓的骨嵴，并用角度刮匙進一步清除。此步驟操作時出血活躍，助手可用鹽水不停沖洗術野，并可放置棉片壓迫，術者要在直視下快速完成操作?？筛鶕?jù)術前病人神經(jīng)恢復情況及術中所見，必要時可同法在對側(cè)操作，使其徹底解除壓迫。術后留置引流管，48h后拔除。2.3術后處理術后按截癱護理，給予脫水藥、激素

5、及抗生素，預防脊髓神經(jīng)水腫及感染等，并臥床休息6～8周。3結(jié)果15例患者隨訪6個月～1年。D級10例中有7例術后神經(jīng)功能明顯改善(鞍區(qū)感覺恢復，可棄拐行走)。E級中3例術后下肢肌力基本恢復正常，生活質(zhì)量明顯提高。4討論AF經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)雖然是一種良好的脊柱后路內(nèi)固定方式，但其仍然有自身的局限性，有約10％左右的患者后期出現(xiàn)傷椎高度不同程度的丟失。究其原因，可能由以下幾方面所致，如應力過于集中，不能彎棒，螺釘位置欠佳，未植骨而傷椎復位后呈空殼現(xiàn)象，還與患者自身的特點有關，如過早負重活動、肥胖等。嚴重者可致后凸畸形

6、而再次出現(xiàn)相應節(jié)段椎管狹窄，使其神經(jīng)功能恢復到一定程度而停滯。針對此類病人在取除內(nèi)固定時仍存在的問題，我們采用了在取除內(nèi)固定物的同時，一并行相應節(jié)段椎管次環(huán)狀單側(cè)或雙側(cè)減壓治療。經(jīng)臨床觀察及操作體會，效果滿意，操作相對簡單、安全。與側(cè)前方減壓手術比較，具有明顯的優(yōu)越性，a)創(chuàng)傷小：內(nèi)固定物的取除與減壓在同一切口下完成，且減壓徹底，與側(cè)前方減壓相比無論是手術時間、創(chuàng)傷大小及出血量等方面均有明顯優(yōu)勢。b)效果肯定：經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)環(huán)狀減壓后，可達到徹底解除壓迫的目的。c)對脊柱穩(wěn)定性干擾?。夯颊呔趦?nèi)固定術后1年以上，雖傷

7、椎高度丟失，但椎體周圍已形成穩(wěn)定的骨痂。在減壓手術時不剝離脊柱正后方結(jié)構(gòu)，如棘突、棘間韌帶及部分椎旁肌等，其結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定。d)操作相對簡單、安全：無論第一次手術有無椎板減壓，在行后期椎管次環(huán)狀減壓時，因其入路和操作均不剝離脊柱正后方結(jié)構(gòu)，避免損傷脊髓及神經(jīng)根，更不需考慮如側(cè)前方減壓時需顯露諸多重要結(jié)構(gòu)等問題。椎管次環(huán)狀減壓是胸腰椎骨折并不全癱患者AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)術后效果欠佳者后期進行手術干預的一種有效方法，創(chuàng)傷小、效果好、操作簡單安全，可一次達到內(nèi)固定去除和減壓兩個目的，適宜基層醫(yī)院開展應用?！緟⒖?/p>