《血液透析患者金黃色葡萄球菌感染課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、血液透析患者金黃色葡萄球菌感染金黃色葡萄球菌(staphyloeot(YlISatlrellS，SA)廣泛存在于人體，侵襲力強(qiáng)，可以耐受各種極端環(huán)境，并以不同形式出現(xiàn)，可長(zhǎng)期寄居于患者組織中而不引起臨床癥狀，也可導(dǎo)致暴發(fā)性全身感染。血液透析(HD)患者存在局部或系統(tǒng)性易感因素．SA感染發(fā)生率高．本文將對(duì)HD患者SA感染的發(fā)生機(jī)制及防治作一簡(jiǎn)述。易感因素SA相關(guān)因素SA細(xì)胞壁(肽聚糖)外的微莢膜共有13種血清型，臨床感染以5型和8型為主，占85％以上。SA可產(chǎn)生一系列侵襲性表面蛋白、酶和毒素，且其莢膜可以抑制宿主防御反應(yīng)。這些因素使得SA成為人類

2、感染最常見病原體之一。SA最重要的特征就在于其強(qiáng)人的組織侵襲、繁殖和播散能力，侵犯的組織器官范圍廣，可持續(xù)寄居于人體組織細(xì)胞內(nèi)。SA還可形成生物被膜粘附于物體表面，導(dǎo)致異物相關(guān)性感染、心內(nèi)膜炎和骨關(guān)節(jié)炎。蟄伏型(scssile)SA還能降低自身代謝活動(dòng)，故生存時(shí)間更長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者反復(fù)感染。終末期腎臟病(ESRD)患者存在細(xì)胞免疫、吞噬和體液免疫等功能缺陷，因此發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高．感染是導(dǎo)致ESRD患者死亡的第二大危險(xiǎn)因素，僅次于心血管疾病。而HD相關(guān)因素更進(jìn)一步加重感染風(fēng)險(xiǎn)，包括透析器生物相容性差、糖尿病、免疫抑制劑、透析液不純、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、鐵

3、負(fù)荷過重等一血管通路破壞了皮膚粘膜屏障完整性，為細(xì)菌入血提供捷徑，并且因?yàn)閷?dǎo)管等異物的存在，使得機(jī)體局部多形核細(xì)胞吞噬功能過度激活，如再次出現(xiàn)菌血癥，這些免疫細(xì)胞：將出現(xiàn)功能衰竭。每年透析患者菌血癥的比例為7.6％～14.4％，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率為普通人群17.8倍，高達(dá)5.6／l000患者·年。48％～89％HD患者菌血癥都與血管通路感染相關(guān)，不同類型血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)相差較大，相對(duì)于移植血管和導(dǎo)管(帶或不帶cuuff)而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。寄主因素SA感染現(xiàn)狀正常人群10％～50％正常人體內(nèi)寄居有SA，主要在鼻前庭等部位．有作者

4、報(bào)道．健康人群中分別有20％和30％為長(zhǎng)期或間斷攜菌者，細(xì)菌常寄居在前者鼻前庭角化上皮細(xì)胞頂泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮內(nèi)[8,9]。，盡管寄居菌可導(dǎo)致亞臨床免疫反應(yīng)，但反應(yīng)太微弱常常不能預(yù)防其二次寄居．?dāng)y菌者臨床感染率增加3倍以上，然而因感染導(dǎo)致的死亡率卻下降2.5倍[9]。非HD患者出現(xiàn)SA菌血癥(S.aureusbacteremia,SAB)時(shí)，如感染菌株與鼻腔寄居菌為同一類型，其預(yù)后相對(duì)良好[10]。因此，鼻腔內(nèi)寄居菌導(dǎo)致的免疫反應(yīng)雖不能預(yù)防二次感染，但可改善預(yù)后。HD人群HD患者，特別是糖尿病腎病患者，容易成為長(zhǎng)期或間斷攜菌者。攜菌者血管

5、通路感染和菌血癥發(fā)生率是非攜菌者的I.8～4.7倍。HD患者SAB發(fā)生率達(dá)1.2次／100患者·月．并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40％～44％，其中感染性心內(nèi)膜炎占12％[11]SAB可導(dǎo)致播散性感染，如感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)炎肺菌栓栓塞和硬膜外膿腫等，其死亡率較其他病原體感染高20％以上。HD患者SAB主要同血管通路感染相關(guān)．有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)88.l％[12]，如能在4周內(nèi)得到有效控制，則其死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。SAB風(fēng)險(xiǎn)因素還包括糖尿病和肝素等。SA感染現(xiàn)狀耐甲氧西林和萬古霉素SA感染耐甲氧西林SA(methicillin-restantS.aureus,M

6、RSA)感染增長(zhǎng)速度驚人，1994～2001年有統(tǒng)計(jì)資料顯示，關(guān)圍33％HD患者體內(nèi)寄居有MRSA，最近這一比例已升至65％[12-14]。不同地域的MRSA感染率不同，臺(tái)灣地區(qū)MRSA感染率儀2.4％[15]；而在北美洲，MRSA感染比例則增加迅速，已占所有社區(qū)獲得性感染的60％～75％[16]，HD患者M(jìn)RSA感染風(fēng)險(xiǎn)為正常人100倍”[17]．大部分研究認(rèn)為MRSA感染的死亡率和復(fù)發(fā)率較高，尤其是老年患者，死亡率是其他患者數(shù)倍。一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，即使合理使用抗生素，MRSA組患者死亡率仍明顯高于甲氧西林敏感SA(methicillin-

7、restantS.aureus,MSSA)組[18]。SA感染現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)和預(yù)后HD患者SAB均有發(fā)熱，20％伴血壓降低，5％合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或心功能衰竭。43％SAB的HD患者可出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)移性或播散性感染、膿毒性栓塞或早期復(fù)發(fā)。預(yù)后不佳的因素包括：菌血癥持續(xù)48h以上，發(fā)熱>72h，社區(qū)獲得性感染，急性皮膚感染，APACHEⅡ評(píng)分高，老年患者，肺部受累和糖尿病等。對(duì)210例HDSAB患者的研究發(fā)現(xiàn)，總并發(fā)癥發(fā)生率為3l％，其中感染性心內(nèi)膜炎、膿毒性栓塞或關(guān)節(jié)炎、膿腫的發(fā)生率分別為17.1％、4.8％和5.7％，院內(nèi)和12周內(nèi)死亡率分別為9.

8、5％和19％，治療結(jié)束12周內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)12.9％”一．SAB導(dǎo)致患者治療費(fèi)用明顯增加，據(jù)美國(guó)腎病數(shù)據(jù)庫(kù)(USRDS)統(tǒng)汁，每例治療費(fèi)用約為20067美