《肺栓塞的循證精品醫(yī)學(xué)ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、肺栓塞治療的循證醫(yī)學(xué)及進展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院何建國1關(guān)于循證醫(yī)學(xué)(1/2)循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine)，又稱實證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)；誕生于20世紀90年代；結(jié)合臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)；2關(guān)于循證醫(yī)學(xué)(2/2)循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：新的醫(yī)學(xué)模式強調(diào)“必須嚴格依據(jù)科學(xué)證據(jù)采取防治疾病的各種措施”；3急性肺栓塞溶栓治療循證醫(yī)學(xué)的7個問題查詢1966~2002年Medline收錄的所有相關(guān)資料，對相關(guān)的研究進行總結(jié)，回答以下7個問題：溶栓治療已證實有何有優(yōu)點？目前可獲得的溶栓劑的有效性何安全性如何？溶栓劑應(yīng)全身應(yīng)用還是局部應(yīng)用？沖擊量

2、溶栓療法的作用如何？何時為溶栓治療的最佳時間窗？溶栓治療有何并發(fā)癥？肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證？4血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞溶栓與單純抗凝治療的比較：大部分臨床試驗入選對象排除了休克等血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者只有1995年Jerjes-SanchezC實施的一個小規(guī)模的前瞻性病例隨機對照試驗（并非多中心）研究，研究對象是急性大面積肺栓塞伴心源性休克的患者，入選病例數(shù)為8人。結(jié)果4例接受SK溶栓的患者均癥狀改善并存活，2年后均無肺動脈高壓；接受單純抗凝治療的4例患者在急診后1－3小時后均死亡。結(jié)論是：溶栓治療可以降低急性肺栓塞患者的死亡率。雖然規(guī)模較小，但在休克患者中，再進行類似的

3、大規(guī)模的多中心的臨床試驗是不現(xiàn)實的。目前認為具有肺栓塞伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定者如果沒有絕對禁忌，均應(yīng)溶栓治療。5血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞溶栓和單純抗凝治療的比較：對于此類病人的溶栓治療各家多中心試驗的結(jié)論不一：1：不支持溶栓治療的多中心臨床研究2：支持溶栓治療的研究6不支持溶栓治療的多中心臨床研究（1）1970年的UPET（肺栓塞尿激酶溶栓試驗）是第一個前瞻性隨機對照的合作性研究UK溶栓效果的試驗：入選經(jīng)過肺動脈造影確診的肺栓塞患者160例，隨機分為UK溶栓加肝素抗凝和單純抗凝組。結(jié)果：溶栓后24小時肺動脈造影或者核素掃描的改善UK組更顯著但24小時后兩組間的差別逐漸減少第5天

4、兩組之間無任何差別，第3，6，12月的核素肺灌注掃描觀察無任何差別。連續(xù)一年的觀察死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)率也無差別。7不支持溶栓治療的多中心臨床研究（2）1990年一個多中心隨機雙盲對照試驗（rt-PA加肝素）對比了13個患者中應(yīng)用rt-PA加肝素以及安慰劑加肝素。1.5小時后溶栓組總的肺動脈阻力有中度的改善2個小時后二組肺動脈造影結(jié)果卻無顯著的變化。24小時后肺核素掃描在溶栓組肺循環(huán)血流有更大的改善傾向，但比較安慰劑組無顯著差別。溶栓組有一個患者發(fā)生了大出血結(jié)論：溶栓治療2個小時后對血栓的溶解效果很小，但可以在一定程度上改善肺循環(huán)的血液動力學(xué)，但溶栓治療不是沒有風險。8不支持溶

5、栓治療的多中心臨床研究（3）1992年意大利t－PA多中心研究中，對alteplase溶栓治療和單純抗凝作了對比入選了36個經(jīng)肺動脈造影確診的患者，20例患者隨機選擇應(yīng)用兩個小時alteplase100mg，繼之應(yīng)用肝素抗凝；另外的16例患者靜脈持續(xù)給予肝素1750IU/h。結(jié)果:溶栓組血栓堵塞顯著下降，而肝素組的患者無變化；平均肺動脈壓在溶栓組顯著下降，而肝素組有所上升。部分患者在治療結(jié)束當時和治療的第7天和第30天進行了肺核素掃描，結(jié)果兩組在治療結(jié)束后即刻檢查有顯著改善，隨后的檢查兩組沒有差別。出血并發(fā)癥：溶栓組20個患者中有14個例，肝素組16例中有6例發(fā)生(p=NS)

6、溶栓組有3例大出血，2例死亡，抗凝組無大出血，而有一例死于肺栓塞復(fù)發(fā)。結(jié)論：溶栓可以更迅速的更大程度的改善血管堵塞，但是治療第7天和第30天溶栓與抗凝兩組無差別，出血并發(fā)癥的高發(fā)提示患者的選擇應(yīng)該謹慎。9不支持溶栓治療的多中心臨床研究（4）2002年ThabutG,ThabutD等試驗9個肺栓塞溶栓臨床試驗，入選461例肺栓塞患者。溶栓與單純靜脈應(yīng)用肝素抗凝的各種隨機對照試驗中作了meta-分析。結(jié)論：溶栓比較單純抗凝并沒有顯著降低肺栓塞患者的死亡率(相對危險度RR0.63，95%可信區(qū)間CI0.32to1.23)和肺栓塞的復(fù)發(fā)(RR0.59，95%CI0.30to1.18)

7、，增加了大出血的機率（RR1.76，95%CI1.04to2.98）。10支持溶栓的治療研究（1）1997年KonstantinidesS,GeibelA等的一項多中心臨床試驗試驗719例血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，169例給予溶栓，550例給予單純肝素抗凝。結(jié)果：30天住院病死率溶栓組顯著低于單純抗凝組（p＝0.016）。多變量分析后，溶栓治療是獨立的存活的預(yù)測因子。溶栓患者較單純抗凝治療患者的肺栓塞復(fù)發(fā)率顯著下降（p<0.001），同時出血并發(fā)癥也是顯著增加（p<0.001）。結(jié)論：第一個顯示了在血液動力