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老年人感染 講授目的和要求掌握老年感染性疾病的特點(diǎn)、常見(jiàn)的老年感染性疾病及老年人抗感染藥物的使用原則。熟悉老年人感染的常見(jiàn)細(xì)菌以及綜合治療。了解老年人免疫功能的變化、老年人感染常見(jiàn)耐藥致病菌及治療。 老年人的免疫功能變化與感染老年人更易罹患多種感染性疾病原因:環(huán)境暴露的增加伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化(重要作用)衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫;體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。 免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑腫瘤↑帶狀皰疹 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征1感染機(jī)會(huì)增多例如：男性>70歲，女性>60歲，菌尿癥可達(dá)20％；胃腸道感染2感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型“尿失禁、精神恍惚、不思活動(dòng)、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征3.易出現(xiàn)意識(shí)障礙 4容易發(fā)生多臟器功能衰竭---存在多種慢性病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征5.易水電解質(zhì)紊亂 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征6.病情發(fā)展速度快，易惡化 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征7.對(duì)治療反應(yīng)不同 二感染疾病特點(diǎn)及臨床特征8.老年人常見(jiàn)感染及病原菌以G-桿菌為主，其次為球菌 常見(jiàn)的老年感染性疾病一肺部感染占老年感染性疾病的60％左右,病死率高，≥80歲老年人肺部感染為第一死因原因：全身及局部免疫力的下降；肺順應(yīng)性下降，造成細(xì)菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易發(fā)生誤吸等等。 新加坡前總理李光耀，因肺炎病逝，享年91歲。趙一荻，因肺炎病逝，享年88歲。 臨床表現(xiàn)不典型：無(wú)咳、嗽痰、發(fā)熱胸痛。呼吸困難、精神恍惚譫妄、生活不能自理、乏力、納差、尿失禁。X檢查也不典型。 1老年人肺部感染臨床特點(diǎn)(1)老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型A.癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛可不明顯，常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn);B.體征：注意肺部羅音的判斷(2)x線(xiàn)胸片改變不典型肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)灶即可作出診斷。注意動(dòng)態(tài)比較。 入院時(shí)入院24h后 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查欠典型血常規(guī)的結(jié)果與病情嚴(yán)重程度不一定吻合。注意留取病原學(xué)標(biāo)本：痰培養(yǎng)，痰涂片，血培養(yǎng)。 (4)并發(fā)癥多，病情發(fā)展快對(duì)病情的發(fā)展要有預(yù)見(jiàn)性，爭(zhēng)取醫(yī)療上的主動(dòng)。并發(fā)癥發(fā)生率約60%。 (5)收住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）無(wú)力咳痰，需氣管插管呼吸衰竭，需機(jī)械通氣合并嚴(yán)重心律失常，急性肺水腫或感染性休克嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷合并消化道大出血腎衰竭或多臟器功能衰竭 2老年人肺部感染常見(jiàn)病原體院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。 常見(jiàn)病原菌：G-菌及厭氧菌為主；其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；近年來(lái)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的G-桿菌逐漸升高。 2老年人肺部感染常見(jiàn)病原體病原學(xué)復(fù)雜，根據(jù)患病地點(diǎn)，有無(wú)基礎(chǔ)疾病等因素則病原學(xué)不同。（1）社區(qū)獲得性感染中，以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見(jiàn)，院內(nèi)感染以G-菌多見(jiàn)，不可忽視非典型病原體。（2）合并基礎(chǔ)疾病的社區(qū)感染或院內(nèi)感染中，以G-菌及厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌多見(jiàn)，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來(lái)增多。（3）真菌感染 3老年人肺部感染的治療早期(8小時(shí)內(nèi))、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇：第三代頭孢菌素；加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式”治療方案 一步到位、重拳出擊，起始治療使用最佳廣譜抗生素強(qiáng)有力的聯(lián)合用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強(qiáng)效廣譜，安全低毒”原則，迅速控制感染 抗生素的選擇①G-菌感染：第三、四代頭孢菌素；聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；新氟喹諾酮類(lèi)②G+與G-菌混合感染：碳青霉烯類(lèi)抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽類(lèi)抗生素④厭氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑 全身綜合性治療①注意解痙、平喘和化痰治療，必要時(shí)短期使用激素②補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分③協(xié)助排痰④注意基礎(chǔ)疾病的治療⑤避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑⑥注意電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡⑦指導(dǎo)患者及家屬正確的進(jìn)食方法，防止誤吸⑧注意口腔清潔衛(wèi)生 預(yù)防1.流感疫苗2.肺炎球菌莢膜多糖疫苗 二老年人尿路感染 >65歲女性尿路感染患病率為15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70歲男性患病率約3-4%，70歲以后可達(dá)20%以上。無(wú)論男女，久病臥床尿路感染發(fā)病率幾乎占50%；老年尿路感染中約60%屬于醫(yī)院內(nèi)感染。 主要原因：?全身及局部免疫功能低下；?尿液引流不暢；?膀胱輸尿管反流；④接受導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管；⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、腦血管病、糖尿病、慢性腎臟病等；⑥生理性喝感覺(jué)減退，飲水量減少，致尿道不能及時(shí)“沖洗”；⑦上呼吸道感染引起血行感染。 老年人尿路感染的主要致病菌株:絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行感染引起---最主要途徑引起老年人泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)的病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌始終占據(jù)感染菌株首位 臨床特點(diǎn)：癥狀不典型：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外的非特異癥狀；乏力、頭暈或意識(shí)恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留為表現(xiàn)，尿路刺激征不明顯 實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查--關(guān)鍵泌尿系超聲檢查 防治措施：①查明尿路感染的易感因素：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。②去除復(fù)雜因素后，采用較長(zhǎng)療程的抗生素(4周或6周)，以達(dá)到徹底清除細(xì)菌的目的。③無(wú)癥狀性菌尿可不予抗菌治療，因?yàn)槌晒β什桓咔乙讖?fù)發(fā)。如菌尿持續(xù)存在或長(zhǎng)期停留導(dǎo)尿管者，可選用對(duì)耐藥菌株有效的抗菌藥治療1-2周 ④增加患者的飲水量，充分水化。⑤嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管時(shí)間⑥增加老年患者的機(jī)體抵抗力，積極治療老年患者原發(fā)疾?、呃夏陭D女頻繁發(fā)作的尿路感染，可局部試用少量雌激素，對(duì)恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益 三老年人真菌感染（一）病原學(xué)白色念珠菌為院內(nèi)真菌感染的主要致病菌；侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢(shì)； （三）老年人真菌感染機(jī)會(huì)性感染.年齡、長(zhǎng)時(shí)間住院、慢性病、醫(yī)源性（操作、抗菌素、激素、化療） （三）真菌感染的診斷1．病原體檢查是真菌病診斷的最重要依據(jù)：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng))，至少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種相同時(shí)，結(jié)合病史，真菌感染診斷可以成立。2．影像學(xué)檢查有助于診斷 1．抗真菌藥物治療早期治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的關(guān)鍵，但確診十分困難通過(guò)綜合分析患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，對(duì)高度可能真菌感染患者給予搶先治療 首選廣譜長(zhǎng)效、在痰液中濃度高的藥物氟康唑：第三代唑類(lèi)抗真菌藥，對(duì)非白念珠菌效果較差。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率為16％，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等。對(duì)人類(lèi)肝毒性小伊曲康唑：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對(duì)其他真菌感染的有效率80%以上，不良反應(yīng)低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病 兩性霉素B：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染的經(jīng)典治療藥物，但用于老年患者，幾乎每例均出現(xiàn)不同程度的腎毒性?xún)尚悦顾谺脂質(zhì)體毒副作用明顯減少?lài)?yán)重的毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎的新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療 卡泊芬凈：對(duì)耐藥的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有較好抗菌作用，但對(duì)隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無(wú)抗菌作用。適應(yīng)證為侵襲性曲霉病與念珠菌病。對(duì)氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無(wú)效及不能耐受的曲霉病可使用該藥。對(duì)念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于兩性霉素B。 2．控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素杜絕濫用抗生素3．綜合治療注意全身狀況和器官功能的調(diào)查注意腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充免疫增強(qiáng)藥物 （一）抗感染藥物的使用原則及注意事項(xiàng)1.應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染。2.注意事項(xiàng)：?確立正確診斷?最好使用殺菌劑?一般主張聯(lián)合用藥④根據(jù)老年人的體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案⑤用藥途徑⑥注意腎毒性、肝損害⑦注意不良反應(yīng)及相互作用⑧防止二重感染⑨重視病人以往用藥史及藥物過(guò)敏史，嚴(yán)防藥物不良反應(yīng)⑩一般不主張一開(kāi)始就使用高檔抗菌藥物（一則容易引起二重感染，二則加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）五抗感染藥物在老年感染性疾病中的應(yīng)用 （二）老年人感染的常見(jiàn)細(xì)菌1.G-桿菌：占60-70%2.耐藥的G+球菌感染：常見(jiàn)的有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性的溶血性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌、肺炎鏈球菌等。 老年人感染常見(jiàn)耐藥致病菌及治療1耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：若肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的MIC≤2mg／L，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類(lèi)抗生素；如果MIC≥4mg／L，則建議應(yīng)用新喹諾酮類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素或克林霉素治療 2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，感染嚴(yán)重病例，單用如治療效果不夠滿(mǎn)意者宜加用利福平，或根據(jù)藥敏結(jié)果加用喹諾酮類(lèi)。 3耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：首選萬(wàn)古霉素；替考拉寧亦屬糖肽類(lèi)抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬(wàn)古霉素相似，而不良反應(yīng)較萬(wàn)古霉素為低 4產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)的細(xì)菌：對(duì)所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)和氨曲南。首選碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(lèi)(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素／酶抑制劑．如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等如果體外試驗(yàn)敏感，也有較好療效?？刂拼胧┌ǚ乐菇徊娓腥竞蛧?yán)格限制第3代頭孢菌素的使用 5產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)的細(xì)菌：碳青霉烯類(lèi)與第4代頭孢菌素有效。如果細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類(lèi)才有較好效果 6銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星;或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類(lèi)+喹諾酮類(lèi)／大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 7嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonasmahophilia)對(duì)氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南／西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O％復(fù)方新諾明、替卡西林／棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物。嚴(yán)重感染時(shí)還可考慮聯(lián)合用藥．替卡西林／棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達(dá)8O％以上 8不動(dòng)桿菌屬(acinetobacterspecies)對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類(lèi)抗生素(美洛培南、亞胺培南)高度敏感，其次是頭孢哌酮／舒巴坦。 9萬(wàn)古霉素耐藥菌（1）耐萬(wàn)古霉素的MRSA菌株（2）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌菌株將萬(wàn)古霉素與氨基糖甙類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，其次是使用壁霉素等替代治療耐萬(wàn)古霉素的菌株的窄譜抗生素主要有：惡唑烷酮類(lèi)（Oxazocidiones）如利奈唑烷（Linezolid，或稱(chēng)Zyvox）;鏈陽(yáng)菌素類(lèi)即達(dá)福普?。╠alfopristin）/喹努普丁（quinupristin）;脂肽類(lèi)抗生素Daptomycin；酮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Ketolide）Telithromycin 謝謝