《老年人肺部感染診治進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、老年人肺部感染診治進(jìn)展老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國(guó)20億美元/年上海85年3114元93年10000元病死率高的原因病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇12歲……生長(zhǎng)發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開(kāi)始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：????桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈收縮幅度下降肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最

2、大通氣量）膈?。盒啬で唬盒啬で徽尺B胸腔容積可變率下降胸膜增厚呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺

3、?????生理學(xué)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%用力呼氣量下降用力呼氣流速減慢氣道阻力升高閉合氣量增高通氣功能減退氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)肺換氣功能下降老年肺炎臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加

4、快、心動(dòng)過(guò)速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。病原學(xué)檢查困難人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、

5、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。輔助檢查對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人

6、工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問(wèn)題是病原菌的確定鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無(wú)效?？勺鼋Y(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往

7、誤診為一般肺炎。這類(lèi)肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽(yáng)性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽(yáng)性。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿(mǎn)布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見(jiàn)，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞鑒別。治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療目前

8、臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問(wèn)題：(1)ESBLs(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI?-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(ESBL)由于三代頭孢的使用，從?-內(nèi)酰胺酶中突變而來(lái)的一種亞型?-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌對(duì)?-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素的耐藥機(jī)制◆?-內(nèi)酰胺酶的分泌◆青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)質(zhì)與量的改變◆細(xì)