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1、2017二輪復(fù)習(xí)光合呼吸BB自由擴(kuò)散C5[H]和ATPCO2農(nóng)家肥被微生物分解后為綠蘿提供CO2；提供礦質(zhì)元素；促進(jìn)土壤微生物的活動(dòng)，提高土壤的通氣性，促進(jìn)植物對(duì)礦質(zhì)元素的吸收(答出任意兩項(xiàng)即可)遮光后葉綠素含量增加，增強(qiáng)了對(duì)光照的吸收和利用呼吸強(qiáng)度C定義肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）肺梗死（PI）大塊肺栓塞次大塊肺栓塞深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）經(jīng)濟(jì)艙綜合征流行病學(xué)目前國(guó)內(nèi)缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料美國(guó)VTE年新發(fā)病例90萬(wàn)，死亡29萬(wàn)。歐盟VTE年新發(fā)病例150萬(wàn)，死亡54萬(wàn)。未經(jīng)治療的PTE病死率為25-30%

2、，致死病例中60%被漏診，只有7%得到及時(shí)和正確的治療。危險(xiǎn)因素-1易栓傾向危險(xiǎn)因素-2獲得性危險(xiǎn)因素病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能血流動(dòng)力學(xué)改變肺血管床面積減少25-30%肺動(dòng)脈平均壓輕度升高。減少30-40%肺動(dòng)脈平均壓≥30mmHg，右室平均壓升高。減少40-50%肺動(dòng)脈平均壓≥40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)（CI）下降。減少50-70%出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。減少＞85%可導(dǎo)致猝死。右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)決定是否發(fā)生右心功能不全的重要因素。BNP、TNI升高，提示預(yù)后較差。心

3、室間相互作用右室擴(kuò)張引起室間隔左移→左室舒末容積和充盈減少→心排血量減少→體循環(huán)血壓下降冠脈供血減少及心肌缺血右室壁張力增加右冠供血減少右室肌氧耗增加心肌缺血，梗死，心源性休克甚至死亡呼吸功能氣道阻力增加相對(duì)性肺泡低通氣肺泡無(wú)效腔增大肺內(nèi)分流呼吸功能改變致低氧血癥和低CO2血癥臨床表現(xiàn)癥狀：80%無(wú)癥狀；缺乏特異性。呼吸困難；暈厥；發(fā)紺；猝死。右心功能不全或缺氧見(jiàn)煩躁頭暈，胸悶心悸，感染見(jiàn)咳嗽咯痰，高熱。肺梗死三聯(lián)癥：胸痛（似心絞痛、胸膜炎），咯血，呼吸困難。少見(jiàn)僅20%。與心絞痛，腦卒中及肺炎鑒別。體征：呼吸頻率（20），心率90，血壓

4、↓，發(fā)紺。肺內(nèi)濕羅音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣收縮期雜音，急性右心衰體征。DVT體征：患肢腫脹、疼痛、色素沉著，周徑增粗。下肢周徑測(cè)量方法：髕骨上緣以上15cm，髕骨下緣以下10cm。雙側(cè)相差＞1cm有意義。肺栓塞臨床綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體ECGUCG胸部X線平片下肢靜脈檢查CTPA放射性核素肺通氣灌注掃描MRPA肺動(dòng)脈造影APTE診斷流程鑒別診斷急性心梗肺炎主動(dòng)脈夾層心衰胸腔積液心源性休克APTE治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定治療方案危險(xiǎn)度分層；根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物（BNP、npro-BNP、TNI

5、）進(jìn)行評(píng)價(jià)一般治療監(jiān)測(cè)生命體征鎮(zhèn)靜止痛DVT患者絕對(duì)臥床，強(qiáng)抗凝（INR保持2.0左右），大便通暢，避免用力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼吸循環(huán)支持治療低氧血癥：鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧。合并呼衰：鼻面罩或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣。確診后避免有創(chuàng)檢查，以免抗凝溶栓治療時(shí)局部大出血。右心功能不全、心排血量下降但血壓無(wú)明顯降低者，可給予擴(kuò)張肺動(dòng)脈藥物及正性肌力藥(多巴胺，多巴酚丁胺)，血壓下降可增大劑量或聯(lián)合其他血管加壓藥物（正腎）；血管活性藥達(dá)負(fù)荷量后持續(xù)靜點(diǎn)維持，慎用體液負(fù)荷療法，以加重右室擴(kuò)張?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTT患者應(yīng)立即給予抗凝

6、治療肝素低分子肝素華法林其他新型抗凝血藥普通肝素負(fù)荷量：2000-5000IU或80IU/kg靜推，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。初始24h內(nèi)，每4h監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整用量，調(diào)整劑量后3小時(shí)復(fù)查APTT，使APTT達(dá)正常值的1.5-2.5倍。達(dá)穩(wěn)定水平后，每日監(jiān)測(cè)1次。注意發(fā)生血小板減少癥（HIT）的可能性，第3-5天，第7-10天，第14天應(yīng)復(fù)查PLT數(shù)量。2周后HIT的發(fā)生率明顯降低。若PLT↓＞50%或＜10萬(wàn)者應(yīng)停藥。一般應(yīng)用至少5天。普通肝素劑量調(diào)整方法低分子肝素100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。有嚴(yán)重腎

7、功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者慎用，建議初始抗凝用普通肝素，其不經(jīng)腎臟代謝。有嚴(yán)重出血傾向者，亦建議普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白中和。過(guò)度肥胖或孕婦應(yīng)測(cè)血漿抗Xa因子活性，據(jù)以調(diào)整用量。HIT發(fā)生率低，療程大于7天者，每2-3天復(fù)查一次血小板應(yīng)用至少5天，大塊肺栓塞或髂股靜脈栓塞使用10天或更長(zhǎng)。華法林初始應(yīng)與低分子肝素聯(lián)合，2.5-3mg/日，3-4天后監(jiān)測(cè)INR，達(dá)2.0-3.0停用低分子肝素短期可消除PTE危險(xiǎn)因素的患者，如服避孕藥、短期制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷者，抗凝3個(gè)月栓子來(lái)源不明者，抗凝6個(gè)月腫瘤合并APT

8、E者，抗凝6個(gè)月，部分可長(zhǎng)期。APTE合并DVT者，特發(fā)或合并凝血因子異常的DVT致APTE者，復(fù)發(fā)PTE或合并PTE性肺高壓者均需長(zhǎng)期抗凝。減藥后的INR值推算公式INR下降=0.4+(3.