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1、知識／技能篇呼吸機相關性肺炎的預防PreventionofVentilator-AssociatedPneumonia馮琪李六億（北京大學第一醫(yī)院100034）FENGQiLILiu-yi1概述3病原學1.1呼吸機相關性肺炎定義細菌仍然是最常見的致病菌，病原菌種類與VAP呼吸機相關性肺炎（Ventilator-Associated發(fā)生的時間、既往住院病史及抗生素的使用等有關。據(jù)Pneumonia，VAP）是指機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實CDC統(tǒng)計，金黃色葡萄球菌（金葡菌）、銅綠假單胞質感染，屬院內(nèi)感染性肺炎。菌、腸球菌及肺炎克雷伯菌占院內(nèi)感染性肺炎病原

2、菌的1.2VAP臨床診斷標準50％以上。馮琪（1963-），女，河臨床診斷VAP通常依據(jù)三項指標：（1）感染的體早發(fā)性VAP（氣管插管后48～72小時內(nèi)出現(xiàn)）常北人，主任醫(yī)師，副教征；（2）X線胸片新出現(xiàn)或加重的浸潤片影；（3）肺由于插管過程中吸入口咽部、胃腸道寄生菌群（肺炎鏈授，專業(yè)：兒科危重癥醫(yī)學，新生兒學；社會實質感染的細菌學依據(jù)。球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌）引起，革蘭陰任職：《中國新生兒科確診VAP可采用以下標準之一：（1）開胸肺組織性桿菌僅占17%，多數(shù)為對抗生素敏感細菌。與此相雜志》總編；《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》編委：兒科活檢，或在無結

3、核和腫瘤情況下快速肺組織活檢；反，晚發(fā)性VAP（氣管插管72小時后出現(xiàn)）中，30％～繼續(xù)教育編委；西城區(qū)（2）胸腔積液培養(yǎng)結果陽性；（3）呼吸道分泌物與血71%由革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌科或不衛(wèi)生局兒童保健專家組培養(yǎng)為同種細菌，且藥敏結果一致；（4）尸檢行肺組動桿菌）或耐甲氧西林金葡菌（MRSA）導致。VAP成員。研究方向：早產(chǎn)兒的系統(tǒng)管理，支氣管織病理學檢查。的致病菌耐藥率普遍較高，而且常為多重耐藥。肺發(fā)育不良。目前新的微創(chuàng)或無創(chuàng)病原學診斷技術包括：防污染支氣管鏡引導保護性標本毛刷技術（FOB-PSB），防污4發(fā)病機制染加保護性氣囊的支氣

4、管肺泡灌洗技術（FOB-BAL）。VAP的發(fā)病機制與多種因素有關。發(fā)生VAP必須1.3VAP的危害具備下列條件之一：患者的防御功能障礙；有足夠數(shù)量VAP增加患病率和病死率（VAP病死率24％～的致病菌到達患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機76%），延長住院時間，增加醫(yī)療用費。制，或者出現(xiàn)很強的致病菌。VAP的主要感染途徑包括：口咽部微生物的誤2流行病學吸；直接吸入含有細菌的微粒；遠處感染灶的血行播在接受機械通氣的ICU患者中，肺炎的患病率明顯散；致病菌穿透肺組織，或從鄰近部位經(jīng)膈肌或胸壁傳升高，約為無機械通氣支持患者的3～21倍，VAP的發(fā)播（罕見）

5、；胃腸道移位（尚有疑問）。生率為6%～52%。應用呼吸機的病人，VAP的危險度每天增加1％～3％。5VAP的預防2001年以前美國CDC統(tǒng)計，VAP發(fā)生率為10.7／10005.1醫(yī)務人員教育和感染監(jiān)控機械通氣日；2001年，美國VAP發(fā)生率為5.7／1000機5.1.1醫(yī)務人員教育械通氣日。據(jù)美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）統(tǒng)計，　　對使用呼吸機治療的人員進行針對VAP防治的培1986～1996年，兒科VAP發(fā)生率平均為5.9／1000機訓，可改善臨床預后及降低醫(yī)療花費。械通氣日。Elward等報道，1999～2000年，PICU中5.1.2感染監(jiān)控

6、VAP發(fā)生率為11.6/1000機械通氣日。5.1.2.1臨床監(jiān)控：對院內(nèi)細菌性肺炎易感的ICU病人繼續(xù)醫(yī)學教育第20卷第17期23知識／技能篇進行監(jiān)控，了解近期感染趨勢，發(fā)現(xiàn)潛在問題，了解病5.3.2.2加濕器：被動加濕器至少應用48小時，最長可原微生物和藥物敏感性資料，有利于制定合理的預防、1周更換1次。治療方案。5.3.2.3冷凝水處理：使用加熱式、氣泡式濕化器的機5.1.2.2設備監(jiān)控：不必對呼吸治療裝置、肺功能測定械通氣病人，患肺炎的潛在危險主要來源于吸氣管道中儀器、吸入麻醉裝置進行常規(guī)監(jiān)控性培養(yǎng)。的冷凝水。冷凝水產(chǎn)生速度為30（10～60）

7、ml/h，5.2切斷病原體的傳播其會被來源于病人口咽部的細菌污染。Craven等研究5.2.1ICU環(huán)境顯示，使用中的吸氣管道，細菌定植率2小時為33％，地面定期消毒，適當通風；嚴格控制人員流12小時為64％，24小時則達80％，管道中定植的細菌通動，減少、縮短探視時間和探視人數(shù)，減少病人常與病人痰液中的病原菌一致。當管道有移動，如吸外出檢查機會。痰、調節(jié)呼吸機設置、喂食或護理病人時，污染的冷凝5.2.2切斷細菌在人群中的傳播水可返流至病人的氣管、支氣管中，可能增加病人患肺5.2.2.1無論是否帶手套，接觸粘膜及呼吸道分泌物、炎的危險。應培訓醫(yī)務人員預

8、防這類事件的發(fā)生，定期被呼吸道分泌物污染的物品、氣管插管或氣管切開的病引流冷凝水。因呼吸管路冷