《醫(yī)院等級評審手術治療特性指標》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、序號評審標準評審要點自查內(nèi)容自查情況14.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。1?醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。(1)手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。(2)手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。(3)手術醫(yī)師知曉率100%。1.醫(yī)院制訂的手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序；2.各級醫(yī)師手術授權一覽表3.醫(yī)院對手術醫(yī)師的手術權限授權的公示。24.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。1.醫(yī)院冇手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2?手術醫(yī)師知曉率100%。1.醫(yī)院制訂的手術醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序；2.手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授

2、權的檔案資料；3.醫(yī)院對手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的公示。34.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。1.有患者病情評估制度,在術前完成病更、祐格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.冇術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確左參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1)患者術前病情評估的重點范圍。(2)手術風險評佔(3)術前準備。(4)臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。(5)明確是否盂要分次完成手術等。3.對術前討論冇明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關崗位人員進行培訓。1.醫(yī)院制訂的患者病情評估制度；2.抽查1個臨床科室(病區(qū))患者病情綜介評估討論記錄木；3.查看醫(yī)院組織的

3、相關培訓材料。44.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2?手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。序號評審標準評審要點自查內(nèi)容自查情況54?6.3.1在患者手術前履行知情同意。1?有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知悄

4、同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患者、近親屈、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使川的風險和利弊及其他町選擇方法等。2?并術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3?知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屈、授權委托人簽署。4.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。1?醫(yī)院制訂的患者知情同意管理制度與程序；2.查看醫(yī)院組織對臨床科室手術醫(yī)師培訓的材料。3.抽查相關知情同意書。64.6.4.1有重大手術報告審批制度。1

5、.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2?有明確需耍報告審批的手術目錄。3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。4.相關人員知曉上述制度與流程。1.醫(yī)院制訂的重大手術（包括急診情況下報告審批管理制度、程序；2.醫(yī)院規(guī)定的需要報告的手術冃錄；3.查看相關培訓材料。74.6.4.2有急診手術管理措施,保障急診手術及時與安全。1.有急診手術管理的相關制度與流程。2.對和關人員進行教育為培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。1.醫(yī)院制訂的急診手術管理制度、程序、目錄：2.查看相決培訓材料。序號評審標準評審要點自查內(nèi)容自查情況84.6.5.1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。1.

6、根據(jù)《抗菌藥物臨床應川指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應川管理的相關制度、規(guī)范。2.對相關人員進行培訓。3?相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。1.醫(yī)院制訂的手術預防性抗菌藥物臨床應川管理辦法與規(guī)范；2.查看相關培訓資料；3.查看職能部門的檢查記錄。94.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。1.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.蔘加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規(guī)定。1.醫(yī)院制訂的手術后標本管理辦法與處置規(guī)范.流程，以及標本病理學檢查制度.查看手術室對相關制度、規(guī)范執(zhí)

7、行情況的檢查記錄。104?6.6?2手術離體組織必須做病理學檢杏，明確術后診斷，并記錄1?對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2?手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3?相關人員知曉上述制度及流程。1?醫(yī)院制訂的術后患者管理相關制度、規(guī)定與流程。2?頁院組織對相關人員培訓的資料。114?6.7.1制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。1?有術示患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或