《病歷規(guī)范書寫1》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、病歷書寫的基本要求和書寫要點主講人：王慧敏一、病歷書寫的價值和意義：（1）價值：病歷是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、查體、輔助檢查及對疾病詳細觀察后所得到資料，經(jīng)歸納、分析、整理書寫而成的檔案資料。不僅真實反映患者病情，也直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質量，學術水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學、科研提供其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理提供了不可缺少的醫(yī)療信息；涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷是相關醫(yī)療付費的憑據(jù)。對病人來說，是記錄在醫(yī)院就診的全過程，是病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權利、個人隱私等問

2、題。對醫(yī)務人員來說，是反映醫(yī)師在醫(yī)療行為的全過程的方方面面。反映了醫(yī)德，作風嚴謹度，技術水平，行為是非等。在醫(yī)療教學科研工作中，不僅提供了醫(yī)院醫(yī)務人員的診斷思維能力和診治水準，而且又是群體參入需提供可靠的基礎資料（遠程會診，學術科學總結等）。也給醫(yī)院管理提供必不可少的信息資料。是上級衡量醫(yī)院總體發(fā)展的可靠依據(jù)。（2）書寫意義：從病歷的作用價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整，規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病案書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好、不好，一看是否“規(guī)范”；二看“

3、內涵質量”涉及書寫者的方方面面：書寫態(tài)度，醫(yī)學專業(yè)知識水平；臨床實踐經(jīng)驗；書面表達能力；文字修養(yǎng)，法律意識，有關對書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況所以要求書寫者必須有高度負責的敬業(yè)精神，以事實求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷。二、病歷書寫的原則：10個字：客觀、真實、準確、及時、完整。1、客觀：病人所患疾病是實實在在的，盡量根據(jù)病人本意來寫，體征不是編的，是你親自診查得來的。2、真實不走樣：經(jīng)問查后，用醫(yī)學術語歸納總結的內容，要恰到好處，真實的描述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展的全過程。3、準確：從大量雜亂的語言陳述中，要提煉出精華，部分加以加工，從熟練的查體技巧中得到準確的陽性資料，以便做出準

4、確的診斷判斷。如家族史，父母雙亡~~~~~患高血壓病。4、及時：按規(guī)定時間內完成記錄內容。24小時內入院記錄，8小時內首程，出院7天后歸檔等。5、完整：詢問病史，查體要詳細、周全。資料不能喪失。三、病歷書寫的基本要求：1、使用藍黑墨水，碳素墨水，復印雙份可用圓珠筆，我院規(guī)定全用碳素墨水。規(guī)定處用紅筆（過敏藥物，上級修改，補充簽字，取消醫(yī)囑）；2、使用中文和醫(yī)學術語。外文：通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字。3、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。錯字應雙線劃掉，正確字寫在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字跡。4、按規(guī)定要

5、求，由相應醫(yī)師簽名，字跡要清晰易辨，上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師的責任，簽名并注明日期，修改時保持原紀錄清晰可辨，下級醫(yī)師代寫的病案文書應由責任人簽字，如手術前談話應由主治醫(yī)師以上人進行并簽字。5、在規(guī)定時限內完成，因搶救危重者來不及書寫可在搶救后6小時內補記，并加以注明時間。6、紙頁不空項，每一內容從起始頁標頁碼。如入院記錄、病程記錄、手術記錄分別起始止。7、各項各次記錄有時間×年×月×日×時；急診、搶救、手術記錄到分鐘。格式：2002年8月1日下午2點10分2002.08—01，14:108、各申請單要填齊全：床號、姓名等，不得空項。報告單24小時歸入病歷中。9、按規(guī)定簽寫

6、各種協(xié)議書，（申請書，知情同意書，拒絕治療檢查申請單）應與患者本人簽寫，對不具備民事行為能力的患者由法定代理人簽字。法定人無法簽字時→近親屬→沒有近親屬時→關系人。病人在搶救或不方便知道病情時，可以先讓病人寫受權書。醫(yī)方再和被授權責任人簽字。四、病歷書寫中強調的問題：（一）病歷書寫規(guī)范與以往書寫不同之處：排序，既往，家族史增減內容，描述查體內容等略。1、輔助檢查寫明檢查日期內容要求不空項，如本院無資料或近期在外院檢查可以寫，但要注明外院名稱。2、再次或多次入院記錄是指因同一疾病再次，多次住入同一醫(yī)院，同一科室時書寫的記錄。特點：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。現(xiàn)

7、病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療過程進行小結，然后再寫本次入院現(xiàn)病史。不寫第二、三次標示的，不用此格式。3、對入院時診斷不明確或診斷不全面的疾病，隨住院期間病情明朗化了。在病程記錄中要記錄修正診斷或補充診斷（依據(jù)）。并在出院時在首頁上據(jù)實填寫好確診時間、入院診斷、出院診斷。住院志上不再要求有“修正”、“補充”、“最后”診斷。4、增加24小時入、出院和死亡記錄。要求24h完成。5、規(guī)定了各項病歷記錄及病歷書寫責任人應歷行的職責。入院記錄、首程、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論由