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1、病歷書寫規(guī)范：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范本文話題：病歷書寫規(guī)范臨床醫(yī)學授權委托書通知書住院病歷書寫副作用拉丁文患者醫(yī)師邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新河北省病歷書寫規(guī)范（2013版）（供內部交流學習用）評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第一章基本要求評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療話動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納

2、、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第三條病歷書寫應遵循的原則??????客觀真實準確及時完整規(guī)范評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第四條病歷書寫中幾項記錄格式要求（一）日期記錄格式。（二）時間記錄格式。（三）度量衡單位記錄格式。（四）疾病分類編碼和手術操作編碼。（五）搶救記錄補記格式。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（一）日期記錄格式應統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使用阿拉伯數字書寫，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（二）時間記錄

3、格式統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，“晚上8點10分”記為“20:l0”。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（三）度量衡單位記錄格式統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”度單位要寫“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能寫“公尺、公分、公厘”’等；容量應寫“毫升(ml)”、評建并舉重在內涵“升(L)”，不能寫“公升、立升”等。邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（四）疾病分類編碼和手術操作編碼疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術、操作分類按ICD-9-CM-3。評建并

4、舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（五）搶救記錄補記格式要按照補記時間書寫，但搶救記錄內容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第五條病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第六條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第七條病歷書寫過程中出現錯字時

5、，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容并注明修改時間、修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新（一）書寫病歷本人在書寫過程中出現的錯誤應即刻修改，舉例如下：……患者皮膚輕度（李峰，2012年5月20日10:00）無黃染，……（二）手寫及計算機打印病歷

6、中，上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數不超過20字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據衛(wèi)生部“電子病歷基本規(guī)范（試行）》中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照權限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。（四）病歷中

7、化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤：如姓名、住院號等出現錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復印件更改。評建并舉重在內涵邯鋼醫(yī)院敬業(yè)求精誠信創(chuàng)新第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由具有相應的醫(yī)務人員簽名，出現在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。進修醫(yī)師須經接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經指導醫(yī)師（護師）及時審閱簽名確認。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫

8、的有關記錄，如“病程記錄”等，應在24小時內經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)