《病歷書寫規(guī)范2》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、病歷書寫規(guī)范第一章總則第一節(jié)病歷的意義和作用一、醫(yī)療檔案資料；二、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及管理水平；三、科研、教學的基礎(chǔ)資料；四、保護醫(yī)/患合法權(quán)益的重要證據(jù)；五、培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要途徑；六、珍貴的文物資料。第二節(jié)病歷書寫的基本要求一、墨水：藍黑、碳素墨水二、文字、語句1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征；2、從病史采集（包括輔助檢查）中獲得的診斷病名須加引號；3、不中文外文混寫（藥名、體檢方法等）4、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。三、修改1、在錯字上劃雙線，原字跡可辨認；2

2、、被劃去的錯字一般每頁不超過5處；3、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、內(nèi)容1、客觀真實、重點突出、條理清晰、邏輯性強；2、記錄應當規(guī)范、準確、完整、及時。五、書寫者1、各有關(guān)醫(yī)療文書（包括輔助檢查報告）應有相應的醫(yī)務人員簽名。2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。3、手術(shù)記錄原則上應由主刀醫(yī)師書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由主刀醫(yī)師審閱后簽名負責。4、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的入院記錄、日常病程記錄、出院記錄及其他醫(yī)療文書應當經(jīng)

3、過本科室具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。5、進修的醫(yī)務人員應根據(jù)其在本院勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)認定后方可書寫病歷。六、上級醫(yī)師修改1、使用藍黑墨水，如系添加，在空白處書寫，應注意保持原記錄清楚、可辨。2、上級醫(yī)師修改后應在修改處簽全名，并注明修改時間、修改處數(shù)。3、修改后的病歷一般每頁不超過5處，每處最長不超過二分之一行，如修改過多，必須重新眷寫。七、格式1、眉欄應逐一填寫；2、一般項目居中書寫；3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚姻生育史、家族史等應分段書寫（每段前空兩字）；4

4、、接在家族史下面書寫“體格檢查（見體格檢查表）”；5、接在體格檢查下面書寫輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師簽名、日期等（不必另起頁）。八、另起頁因書寫內(nèi)容要求需另起頁者，如當頁有空白，應在空白處第一行以括號標記“以下空白”字樣，標記后不能再添加其他文字內(nèi)容。九、日期、時間統(tǒng)一采用12小時制？十、度量單位一律采用國家法定計量單位，統(tǒng)一用規(guī)定的公制名稱表示，或以公制名稱縮寫字母表示。十一、補記因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。十二、檢查報告單小于病歷紙三分

5、之二的輔助檢查報告單應按化驗檢查和其他檢查分開，依檢查報告日期順序貼在專用黏貼紙上，并在每張報告單的左上方標記檢查日期、項目名稱，標記時要求首字上下對齊。十三、編頁碼所有納入住院病歷中大于病歷紙三分之二的紙張（含輔助檢查報告單粘貼紙）均應按住院病歷出院后的排列順序，統(tǒng)一以阿拉伯數(shù)字分別編寫頁碼。十四、患方簽名對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、麻醉、試驗性臨床醫(yī)療等），應患方簽名。患者：法定代理人：近親屬：關(guān)系人：醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人十五、保護性醫(yī)

6、療1、由患者近親屬簽署知情選擇書；2、患者無近親屬，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書。十六、病歷歸檔1、病人出院后，及時檢查病歷（包括各項特殊檢查的回報）；2、及時在首頁上簽名；3、及時歸檔。第二章門（急）診病歷第一節(jié)一般要求一、病歷封面1、患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、門診號等由掛號室填寫；2、住院號、特殊檢查號、藥物過敏史等項目由接診醫(yī)師填寫；3、接診醫(yī)師補充或修改。二、內(nèi)容要求1、初診病歷內(nèi)容包括：就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族

7、史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（或診斷）、處理意見、醫(yī)師簽名等。2、復診病歷內(nèi)容包括：就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽名等。三、門診會診1、三次不能確診，或病情需要；2、經(jīng)治醫(yī)師應將會診要求記錄在病歷上；3、被邀請的會診醫(yī)師應將會診意見記在病歷上，并簽名和記錄會診時間。四、門診有關(guān)記錄1、搶救記錄；2、死亡記錄；3、病歷摘要。五、醫(yī)囑應與處方上一致。六、特殊檢查（治療）或手術(shù)1、事前患方應簽名；2、同意書由相應的門診科室保存。七、醫(yī)療證明經(jīng)治醫(yī)師出具的診斷

8、證明或病假證明應依照原件內(nèi)容謄寫在門（急）診病歷中。第二節(jié)初診病歷一、就診時間每次就診均應寫明就診日期，急診病人就診時間應具體到分鐘。二、主訴扼要記錄患者前來就診的主要癥狀和病程，應單列一行。三、病史重點記錄現(xiàn)病史：主病多項、病情復雜者可予以分段記錄；次要病、他科病及重要的既往史、與疾病有關(guān)的個人史和家族史應簡要記錄。四、體檢重點記錄陽性體征及有關(guān)陰性體征。五、輔助檢查分行記錄各項檢查的陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。六、初步診斷（或診斷）1、寫在病