《益陽市初次勞動(dòng)能力（復(fù)查）鑒定申請(qǐng)表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、益陽市初次勞動(dòng)能力（復(fù)查）鑒定申請(qǐng)表姓名性別年齡相片身份證號(hào)碼聯(lián)系電話詳細(xì)住址單位名稱單位地址聯(lián)系電話申請(qǐng)鑒定類別申請(qǐng)鑒定類別為第類：1.勞動(dòng)能力鑒定2.勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目申請(qǐng)鑒定以下第項(xiàng)，共項(xiàng)。1.傷殘等級(jí)鑒定2.護(hù)理依賴程度鑒定3.非因工或因疾病喪失勞動(dòng)能力程度的鑒定4.非法用工單位傷亡人員的勞動(dòng)能力鑒定5.供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定6.安裝配置輔助器具的確認(rèn)7.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)8.其他傷病發(fā)生時(shí)間診治醫(yī)院傷病治療過程簡(jiǎn)述及醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論職工或直系親屬意見簽字年月日單位意見蓋章年月日備注注：參與鑒定各方請(qǐng)仔細(xì)閱讀背頁填表說明益陽市申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定須知一、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定

2、需提供下列資料：1、提交《工傷認(rèn)定決定書》。2、工傷職工身份證復(fù)印件1張。3、填寫《益陽市初次勞動(dòng)能力（復(fù)查）鑒定申請(qǐng)表》、《益陽市初次勞動(dòng)能力（復(fù)查）鑒定醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論表》（表格在市勞動(dòng)能力鑒定辦公室領(lǐng)取或在網(wǎng)上下載）。4、提交職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料（職業(yè)病應(yīng)提供職業(yè)病診斷證明書。病殘鑒定者提交病歷資料）。如：門診病歷、住院病歷（含出院記錄）、X光片、B超、MRI等檢查結(jié)果。5、提交相片1張（1寸彩色照）。二、用人單位要求陪同鑒定的，前來陪同鑒定的同志請(qǐng)帶單位介紹信和本人的身份證復(fù)印件。三、前來參加勞動(dòng)能力鑒定的同志，須在當(dāng)日上午八點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)在益陽市人力資源和社會(huì)保障局一樓大廳集合，統(tǒng)一乘

3、車前往醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。四、益陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室：電話：0737-6501451。地址：益陽市益陽大道世紀(jì)大廈17樓1720辦公室。益陽市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室益陽市初次勞動(dòng)能力（復(fù)查）鑒定醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論表姓名性別身份證號(hào)碼用人單位申請(qǐng)鑒定類別申請(qǐng)鑒定第類：1.勞動(dòng)能力鑒定2.勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)鑒定項(xiàng)目1.傷殘等級(jí)鑒定2.護(hù)理依賴程度鑒定3.非因工或因疾病喪失勞動(dòng)能力程度的鑒定4.非法用工單位傷亡人員的勞動(dòng)能力鑒定5.供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定6.安裝配置輔助器具的確認(rèn)7.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)8.其他申請(qǐng)鑒定第項(xiàng)，共項(xiàng)。醫(yī)療技術(shù)鑒定（確認(rèn)）意見：醫(yī)療技術(shù)鑒定專家（簽

4、名）：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會(huì)（章）：年月日本表交勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)