《重慶市工傷職工勞動能力初次鑒定申請表》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、重慶市工傷職工勞動能力初次鑒定申請表工傷職工姓名：（申請方：□工傷職工及其近親屬□用人單位）填表時間：年月日*此處由工作人員填寫初核復(fù)核時間內(nèi)容初核人時間意見復(fù)核人備注：親愛的朋友：對您受到(發(fā)生)的工傷我們致以誠摯慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝傷者早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。如有疑惑，請隨時與工作人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1.《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件；2.有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；3.工傷職工的居民身份

2、證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4.申請?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件、由區(qū)縣勞動鑒定委員會出具的初次鑒定結(jié)論的時間送達(dá)回執(zhí)原件；5.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項(xiàng)：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。3.如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。注：本表一式兩份，由申請方填寫工傷職工信息欄工傷職工姓名：兩寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定部位：受傷時是否參加工傷保險：　　□是　□否身份證號碼：聯(lián)系電話：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：

3、郵編：□□□□□□用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請鑒定類型選擇（請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）□1.初次鑒定；□2.復(fù)查鑒定(初次)；□3.疾病與工傷關(guān)聯(lián)確認(rèn)(初次)；□4.配置輔助器具確認(rèn)(初次)，申請配置項(xiàng)目；□5.其他申請人（代理人）簽名或蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日2工傷職工勞動能力初次鑒定結(jié)論意見表傷殘情況：專家組意見：1.勞動功能障礙程度：經(jīng)鑒定，運(yùn)用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T16180─2014）標(biāo)準(zhǔn)條款和擬定等級：2.生活自理障礙程

4、度：經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；□a)進(jìn)食：□b)翻身；□c)大、小便；□d)穿衣、洗漱；□e)自主行動；3.其它：專家組簽名姓名職稱意見提交勞鑒委會議審議的結(jié)論意見：運(yùn)用條款：；級傷殘，護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)。有關(guān)說明：審核專家：負(fù)責(zé)人：年月日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）2