《車險人傷理賠標準.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。

1、車險人傷理賠標準由于我國地區(qū)發(fā)展不平衡，地區(qū)差異大，各地司法環(huán)境差異相應(yīng)也較大，加上我國法官自由裁量權(quán)比較大，而且，由于人身損害賠償較為適用的法律文件--《司法解釋》，因制定時間較早，其適用范圍廣、非專門為車險人傷案件而立、可操作性不強、沒有具體的量化標準等特點隨著時代的發(fā)展逐漸顯現(xiàn)了出來，值是探究的問題也越來越多；雖《侵權(quán)法》的出臺，對某些人身損害賠償問題起到一定的彌補和完善作用，然而，在細化到特定賠償項目時，仍未得到明確的規(guī)定，在適用時，理解上的差別很大；這使得我司各地區(qū)人傷賠付標準參差不齊，適用標準較為混亂，人傷案件賠付率居高不下，嚴重影響我司人傷案件

2、理賠質(zhì)量。為加強公司人傷賠案的標準化進程，統(tǒng)一思想，控制人傷賠付率，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（法釋[2003]20號）、《人體損傷程度鑒定標準》、《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（GB18667-2002）、總公司《車險理賠業(yè)務(wù)手冊》、并結(jié)合創(chuàng)傷醫(yī)學臨床診療以及傷者具體傷情的個案化而制定本標準體系。此標準體系由于所處的角度不同，僅供內(nèi)部員工參考，并希望審閱者或有所幫助、或指正批評、或提供更好的建議和解釋，以進一

3、步修正和完善。適用范圍：在我公司投保機動車交強險、車輛商業(yè)第三者責任險、車上人員駕駛員座位險、車上人員乘客座位險，因保險事故造成的人員傷亡的案件，都可以參考本標準。一、醫(yī)療費的審核醫(yī)療費的概念：指受害人在遭受人身傷害之后接受醫(yī)學上的檢查、治療與康復(fù)訓練所必須支出的費用。醫(yī)療費不僅包括過去的醫(yī)療費用，如治療費、醫(yī)藥費，也包括將來的醫(yī)療費用如康復(fù)費、整容費以及其他后續(xù)治療費。醫(yī)療費用應(yīng)根據(jù)《法釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，結(jié)合保險條款及保單特別約定（醫(yī)保標準）進行審核；醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審

4、法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。”醫(yī)療費賠償金額=診療費+醫(yī)藥費+住院費+其他-不合理醫(yī)藥費的審核主要以“必須”為其標準，所謂“必須”解釋上應(yīng)以“合理”為必要！受害人在什么情況下花費的醫(yī)藥費構(gòu)成合理呢？我們的指導(dǎo)意見是應(yīng)當根據(jù)具體情況確定，例如：交通事故受害人擅自住院、轉(zhuǎn)院、自購藥品，超過醫(yī)療通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定醫(yī)院以外多處就醫(yī)，治療非交通事故損傷或疾病所花醫(yī)藥

5、費，便不在交通事故損害賠償?shù)尼t(yī)藥費范疇，原則上應(yīng)當予以剔除。關(guān)于醫(yī)藥費爭議較大而且主要影響賠付率的問題應(yīng)該屬于非醫(yī)保用藥問題。所謂的非醫(yī)保用藥，應(yīng)當理解為參照國家醫(yī)保標準不屬于保險公司賠付的那部分用藥。醫(yī)保標準是指國家的制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的《省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國家勞動和社會保障部下發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》三個目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的制定的

6、《藥品目錄》、《診療項目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》。（一）、就診醫(yī)院一般要求在醫(yī)保的定點醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險人的同意。（二）、醫(yī)療費具體項目的審核1、掛號費、病歷工本費、磁卡工本費按醫(yī)保政策規(guī)定，不屬醫(yī)保范疇，故保險人原則上不予承擔此項費用。2、門診觀察治療費若傷情需要，符合醫(yī)保規(guī)定的均可列入賠償，但傷

7、勢輕微、小病大養(yǎng)或其它非正常目的則不予賠償。3、醫(yī)藥費審核中主要依據(jù)國家勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》[勞社部發(fā)（2004）23號]所附《藥品目錄》和經(jīng)國家勞動和社會保障部審核過的各省、市、自治區(qū)、計劃單列市部分調(diào)整的《乙類藥品目錄》進行審核，對《藥品目錄》外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進行必要性和合理性分析，但若傷情必需，且醫(yī)保目錄中無替代的，可酌情使用。審核的具體標準為：（1）對不屬于勞動和社會保障部核準的《藥品目錄》的藥品予以剔除。（2）乙類藥品自負比例部分予以剔除。（3）《藥品目錄》中標注了適應(yīng)癥的藥品

8、，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)