《車險(xiǎn)人傷理賠理算》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、車險(xiǎn)人傷理賠理算人傷案件審核項(xiàng)目人傷案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同規(guī)定的十四個(gè)項(xiàng)目，這十四個(gè)項(xiàng)目按傷者的損傷程度的輕重可以分為三大類受害人受到一般傷害的損害賠償范圍受害人因傷殘的損害賠償范圍受害人死亡的損害賠償范圍人傷案件審核項(xiàng)目一般傷害的損害賠償范圍：醫(yī)療費(fèi)（含后續(xù)醫(yī)療）、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（住院期間）、就醫(yī)期間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)傷殘的損害賠償范圍：在一般傷害損害的賠償范圍基礎(chǔ)上，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（含住院期間和出院后仍有護(hù)理依賴的）、后續(xù)治療

2、費(fèi)死亡的損害賠償范圍：喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，如果非當(dāng)場死亡的，則涉及一般傷害的部分賠償項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)的審核《法釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。”請結(jié)合當(dāng)

3、地醫(yī)保政策醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間：一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一、受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒有治愈，肯定要進(jìn)一步治療第二、受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練醫(yī)療費(fèi)的審核就診醫(yī)院：《法釋》中對就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒有限制性的條文保險(xiǎn)公司應(yīng)提前介入跟蹤，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)院，避免賠償義務(wù)

4、人對就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或經(jīng)保險(xiǎn)人的同意。注意轉(zhuǎn)院的原則把握住合情合理，有利于傷者治療和康復(fù)，減少傷殘程度。醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)具體項(xiàng)目的審核：參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄掛號費(fèi)：自費(fèi)項(xiàng)目（病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等）門診觀察治療費(fèi)：門急診觀察治療室的費(fèi)用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險(xiǎn)賠償醫(yī)藥費(fèi)：包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍，若傷情必需，且醫(yī)保目錄中無替代的，可酌情使用，比如輸血費(fèi)檢查費(fèi)：確定檢查項(xiàng)目的必要性和合理性治療費(fèi)：原則上，只要是與治療損傷有關(guān)的治療技術(shù)的費(fèi)用就可以列入賠償醫(yī)

5、療費(fèi)的審核6．醫(yī)院護(hù)理費(fèi)：只要傷情符合護(hù)理級別，醫(yī)院收費(fèi)符合物價(jià)和醫(yī)保部門的規(guī)定，原則上應(yīng)予以承擔(dān)，參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際護(hù)工收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)7．醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，傷患者在接受診斷治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施8．救護(hù)車費(fèi)和救護(hù)出診費(fèi)：有些地方屬非醫(yī)保項(xiàng)目，請注意9．必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)、其他后續(xù)治療費(fèi)：這部分容易出現(xiàn)較多水分10．材料費(fèi):常規(guī)材料費(fèi)、特殊材料費(fèi)（內(nèi)固定材料）按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，進(jìn)口的無替代的，價(jià)格參照國產(chǎn)普及型價(jià)格醫(yī)療費(fèi)的審核（門診留觀）根據(jù)病情需要住院治療，但暫時(shí)沒有床位，而又需要不間斷的治療的傷者，經(jīng)門診醫(yī)師的同意住進(jìn)

6、門急診觀察治療室。傷者的生命受到嚴(yán)重侵害后危在旦夕，需要隨時(shí)觀察搶救，以及經(jīng)過搶救暫時(shí)不宜移動的傷者，只能暫時(shí)在門急診搶救室進(jìn)行各種搶救，待渡過危險(xiǎn)期，可以移動后再搬入病房。傷者的傷情一般，屬于住院也可，不住院也行，加之病房病床緊張，在門診觀察室進(jìn)行治療，只要傷者的目的是治療損傷，沒有其他的不良目的，原則上也可列入賠償。對一些傷者的損傷情況的檢查結(jié)果需要較長時(shí)間才能出來，而傷者遠(yuǎn)道而來，往返極不方便，經(jīng)門診醫(yī)師同意往進(jìn)門急診觀察病床上，對此類的門急診觀察床位費(fèi)可以列入賠償。相關(guān)費(fèi)用：經(jīng)過允許的觀察期間的護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、誤工費(fèi)等視傷情需要可以酌情給

7、予考慮醫(yī)療費(fèi)的審核（門診留觀）經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門診觀察室治療費(fèi)不能列入賠償：傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門診醫(yī)師只作了一般的門診處理，沒有同意住進(jìn)觀察室，床位費(fèi)原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。對某些縣級以下醫(yī)療部門，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門診醫(yī)師同意住進(jìn)門診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項(xiàng)不必要的檢查、亂開藥，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用，其不合理、不必要的門診觀察治療費(fèi)予以剔除。醫(yī)療費(fèi)的審核

8、（醫(yī)藥費(fèi)）醫(yī)藥費(fèi)審核時(shí)原則上重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：對不屬于勞動和社會保障部核準(zhǔn)的《藥品目錄》的藥品予以剔除。乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除，此