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1、循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedMedicine2內(nèi)容提要?概述?循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題3概述?循證醫(yī)學(xué)的概念?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性4循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任著名的臨床流行病學(xué)家DavidSackett5循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長(zhǎng)MuirGray爵士6循證醫(yī)學(xué)的概念（I）有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)

2、學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）7循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。?過去的臨床知識(shí)是非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是證據(jù)，但是相對(duì)來(lái)講,它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。?循證醫(yī)學(xué)就是要把過去的那種嘗試性的、自發(fā)的、不系統(tǒng)的、不明確的和無(wú)意識(shí)的個(gè)體行為,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有組織的，有計(jì)劃的，系統(tǒng)的，明確的和有意識(shí)的集體行為。8循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?科學(xué)研究的結(jié)果來(lái)源于群體比較

3、，因此在應(yīng)用這些研究結(jié)果時(shí)，醫(yī)生要審慎地考慮每個(gè)病人的具體情況，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，做出最合適的決定。?當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人的或是個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。9循證醫(yī)學(xué)的概念（II）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，制定適合患者的診斷和治療措施。（Sackett，2000，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》第二版)10循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，患者所處

4、的臨床階段和診療場(chǎng)所的條件，制定適合患者的診斷和治療措施。（Straus，2005，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》，第三版)11循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括兩大領(lǐng)域：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐即狹義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）。針對(duì)成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保?。‥BH）。12循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評(píng)價(jià)13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)

5、不一致20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無(wú)效的甚至是有害的。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年對(duì)2315名患者進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對(duì)照組(1.2%，p<0.05)。此類例證不勝枚舉?？偨Y(jié)這些臨床研究與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致的現(xiàn)象后人們意識(shí)到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生

6、和發(fā)展的歷史、社會(huì)、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)背景臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療活動(dòng)需要大量正確有效的信息。傳統(tǒng)資源不足以提供正確有效的信息。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)按傳統(tǒng)方法決定臨床診治越來(lái)越顯示其具有局限性。有效使用衛(wèi)生資源的需要。疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)。為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時(shí)間。15循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立1、確定了有效查尋和科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)的策略2、建立了系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的種種組織機(jī)構(gòu)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)。3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù)5、

7、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善，最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史﹡循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中期拿破侖時(shí)代的巴黎，以PierreLouis為代表。﹡1948年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，掀起了臨床研究的熱潮。﹡19世紀(jì)六七十年代歐美國(guó)家開始大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。﹡英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane提出由于資源有限，應(yīng)該使用已經(jīng)證明確實(shí)有效的醫(yī)療措施。17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochr

8、ane協(xié)作網(wǎng)?Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的背景﹡由于文獻(xiàn)檢索方法的限制﹡由于人們對(duì)臨床研究成果的意義認(rèn)識(shí)不足，使得大量的醫(yī)學(xué)新知識(shí)埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的倡導(dǎo)者英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Co