《大病例書(shū)寫(xiě)_病歷書(shū)寫(xiě)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)病歷住院病歷姓名：李**職業(yè)：教師性別：女住址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡：56歲出生日期：1951年10月9日病史供述者：李**可靠程度：可靠婚姻狀況：已婚出生地：黑龍江省哈爾濱市民族：漢族郵政編碼：150001入院日期：2007年05月07日09：00時(shí)記錄日期：2007年05月07日11：10時(shí)主訴：勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天?，F(xiàn)病史：該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約

2、5分鐘，休息后緩解，未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次，每次疼痛持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)，放散與前相同，分別在勞累和生氣后出現(xiàn)，在休息后緩解，未予治療。入院前1天睡眠過(guò)程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時(shí)間約10分鐘，含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來(lái)飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：1、高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；否認(rèn)糖尿病病史。2、否認(rèn)肝炎，結(jié)核病病史。3、否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸血史。4、

3、預(yù)防接種史不詳。5、否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：1、出生于哈爾濱本市,并長(zhǎng)期居住于此,未到過(guò)其他有流行病和傳染病的地區(qū)。2、吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日4—5兩白酒。3、否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史。4、否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。5、否認(rèn)冶游史。6、患者于24歲結(jié)婚，現(xiàn)有1個(gè)兒子30歲，1個(gè)27歲女兒，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然產(chǎn)2胎，無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)，無(wú)絕育史。7、15歲*4天/28—30天*50歲。（分號(hào)應(yīng)為橫線）家族史：1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體健康。2、否認(rèn)家族性遺傳病病史。3、否認(rèn)家族性傳染病病史。體格檢查體溫：36.5℃脈

4、搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：165/100mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，步入病室，體位自如，正常病容，語(yǔ)言流利，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，粗測(cè)視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)病歷耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)

5、異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻：無(wú)畸形，通氣良好，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血?？冢嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、缺齒及義齒，牙齦無(wú)紅腫，無(wú)滲血，口腔黏膜無(wú)潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等,雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于

6、右鎖骨中線第Ⅵ肋間,雙側(cè)肩胛線第Ⅸ肋間,。肺下界移動(dòng)度在左側(cè)肩胛線為7.5cm,在右側(cè)肩胛線為8.0cm聽(tīng)診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷,未見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于第Ⅴ肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,搏動(dòng)直徑1.0cm,無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng),各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注:左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。聽(tīng)診:心率78次/分,節(jié)律規(guī)整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無(wú)心

7、包摩擦音。橈動(dòng)脈:雙側(cè)脈搏搏動(dòng)有力、對(duì)稱(chēng),節(jié)律規(guī)則,脈率78次/分,無(wú)奇脈。周?chē)苷?無(wú)水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。腹部:視診:腹平軟,雙側(cè)對(duì)稱(chēng),腹式呼吸存在,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)皮疹及色素沉著,無(wú)瘢痕及疝。觸診:腹軟,無(wú)肌衛(wèi),無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈