《健康險(xiǎn)理賠案件審核要點(diǎn)分享》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、健康陰理鴛參件寧絃蔑點(diǎn)分寡審核是理賠人員通過(guò)對(duì)各項(xiàng)單證的審查和對(duì)案件事實(shí)的調(diào)查，確定保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及承擔(dān)多大的責(zé)任，即做出理賠結(jié)論的過(guò)程。它是理賠過(guò)程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。審核的內(nèi)容包括以下幾方面:（-）審核保險(xiǎn)合同信息，確認(rèn)合同效力；（二）審核保險(xiǎn)以及有無(wú)責(zé)任免除事項(xiàng)；（五）審核所有證明材料的真實(shí)性、合法性和有效性。具體而言，有以下審核要點(diǎn):關(guān)系人情況；（三）審核保險(xiǎn)事故經(jīng)過(guò);（四）確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任K出險(xiǎn)人是否是保單上的被保險(xiǎn)人，是否存在冒名頂替。2、出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。3、保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，是否等待期內(nèi)出險(xiǎn)，是否寬限期內(nèi)出險(xiǎn)。對(duì)于等待期內(nèi)出險(xiǎn)的案件，我司

2、不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；對(duì)于寬限期內(nèi)出險(xiǎn)的案件，仍需要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但在賠款中應(yīng)該扣除欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)。如合同曾辦理過(guò)復(fù)效，應(yīng)該重點(diǎn)審核出險(xiǎn)日期是否在復(fù)效前的效力中止期間；對(duì)復(fù)效后設(shè)有健康觀察期的保險(xiǎn)合同，應(yīng)該核實(shí)出險(xiǎn)日期是否在健康觀察期內(nèi)4、出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，有無(wú)責(zé)免事項(xiàng)：如意外傷害險(xiǎn)種，要確認(rèn)出險(xiǎn)事故是否為意外傷害（外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的，非疾病的）；如R05（住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約）險(xiǎn)種，疾病是該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任，而意外傷害就不屬于該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任；如被保險(xiǎn)人駕駛機(jī)動(dòng)車輛出險(xiǎn)，要注意是否存在酒后駕駛、無(wú)照駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具等責(zé)免事項(xiàng)。不同險(xiǎn)種條款中的責(zé)免事項(xiàng)有差別，審核

3、時(shí)應(yīng)該查閱具體條款；若出險(xiǎn)原因中疾病與意外因素共存時(shí)，則應(yīng)用近因原則及常理推斷何為最主要、最直接的原因。5、醫(yī)院級(jí)別是否符合條款規(guī)定。6、申請(qǐng)人所提供的證明材料是否真實(shí)、完整、有效。（1）診斷證明書：出具該證明的醫(yī)院級(jí)別、字跡是否清楚、有無(wú)涂改、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用是否準(zhǔn)確、是否加蓋公章等；對(duì)級(jí)別較低的醫(yī)院出具的診斷證明等，應(yīng)該重點(diǎn)審查。(2)醫(yī)療收據(jù)：各欄目填寫是否齊全、是否加蓋公章；是否符合常規(guī)，包括發(fā)票號(hào)碼有無(wú)問(wèn)題、發(fā)票是否完整、審核收款人簽章；被保險(xiǎn)人索賠醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用的原始收據(jù)，如客戶無(wú)法提供原始收據(jù)，則需要提供原始收據(jù)的復(fù)印件，同時(shí)出具原始收據(jù)收取單位的分割單，以證明原始收據(jù)的

4、歸屬及已報(bào)銷金額，我司再依據(jù)條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金。(3)發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動(dòng)部門出具的工傷事故鑒定書，交管部門出具的道路交通事故認(rèn)定書、公安部門出具的刑事案件證明書等。(4)如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)—步判斷是否需要傷殘觀察。7、出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。對(duì)于無(wú)需調(diào)查的案件，給出賠案分析意見后權(quán)限內(nèi)案件結(jié)案，超權(quán)限案件上報(bào)處理。對(duì)于需要進(jìn)行調(diào)查的案件，給出具體的調(diào)查意見后提調(diào)。下列案件需要調(diào)查：(1)存在既往癥：理賠審核中發(fā)現(xiàn)有既往癥，首先要確認(rèn)被保險(xiǎn)人在投保時(shí)健康告知中是否告知有該疾病或癥狀，以及被保險(xiǎn)人是否經(jīng)體檢后承保、核保意見如何，必要時(shí)提請(qǐng)核保照會(huì)，再

5、依據(jù)相關(guān)法律及合同條款進(jìn)行相應(yīng)處理。(2府在不合理醫(yī)療：包括不合理醫(yī)療費(fèi)用和不合理住院天數(shù)，應(yīng)該結(jié)合病情，重點(diǎn)審查超出條款約定范圍的檢查、治療費(fèi)用；應(yīng)該結(jié)合病情、長(zhǎng)短期醫(yī)囑、體溫單等審查是否存在掛床及不合理住院。(3疥在保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除可能的案件。8、被保險(xiǎn)人職業(yè)有無(wú)變更：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)職業(yè)變更后未告知公司，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，條款有規(guī)定的，應(yīng)按條款關(guān)于職業(yè)變更的約定給付保險(xiǎn)金；條款沒有規(guī)定的，應(yīng)不考慮職業(yè)變更的因素,按未發(fā)生職業(yè)變更的情況給付保險(xiǎn)金。需要進(jìn)行比例賠付的，并不考慮被保險(xiǎn)人發(fā)生的事故與職業(yè)有無(wú)關(guān)系。9、案件處理中如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性信息，經(jīng)調(diào)查獲得陽(yáng)性證據(jù)，核保照會(huì)后

6、通常按照以下三種情況處理:(1)本次正常賠付，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，但需要變更保險(xiǎn)責(zé)任(如責(zé)任除外、加費(fèi)、取消保證續(xù)保等)的，要與客戶簽署《投保約定書》并掃進(jìn)系統(tǒng)。(2)本次不予賠付，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。(3)本次不予賠付，保險(xiǎn)合同終止。對(duì)拒付案件應(yīng)該關(guān)注保險(xiǎn)合同的效力：如保險(xiǎn)合同由此終止還是繼續(xù)有效；要關(guān)注關(guān)聯(lián)保單，不僅要關(guān)注健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的效力，還要關(guān)注該被保險(xiǎn)人壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的效力問(wèn)題。10.是否適用損失補(bǔ)償原則，我司在向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金時(shí)，若被保險(xiǎn)人發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用已通過(guò)其它途徑獲得了補(bǔ)償，且本公司按合同約定給付的保險(xiǎn)金與被保險(xiǎn)人從其它途徑獲得的補(bǔ)償金額之和

7、，如果超過(guò)了被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，則本公司按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人從其它途徑獲得的補(bǔ)償金額后的余額向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金。此金額與被保險(xiǎn)人已獲報(bào)銷的金額之和不得超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。因第三者的侵權(quán)行為而導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金賠償外，仍享有向第三人請(qǐng)求侵權(quán)損害賠償?shù)臋?quán)利。由于第三者的侵權(quán)行為而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用理賠時(shí)，不適用補(bǔ)償原則。各種住院津貼不適用于補(bǔ)償原則。"、