《《健康險(xiǎn)理賠案例》ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、健康險(xiǎn)案例保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié)及步驟一般包括：1.受理報(bào)案受理報(bào)案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故必須及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司應(yīng)將事故情況登錄備案。一般來(lái)講，報(bào)案是保險(xiǎn)公司理賠過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它有助于保險(xiǎn)公司及時(shí)了解事故情況，必要時(shí)可介入調(diào)查，盡早核實(shí)事故性質(zhì)；同時(shí)保險(xiǎn)公司又可以根據(jù)保險(xiǎn)合同的要求及事故情況，告知或提醒申請(qǐng)人所需準(zhǔn)備的材料，并對(duì)相關(guān)材料的收集方法及途徑給予指導(dǎo)。2.受理材料、立案受理立案就是保險(xiǎn)公司根據(jù)申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確定材料是否齊全、是否需要補(bǔ)交材料或保險(xiǎn)公司確定是否受理的過(guò)程。在立案環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司的立案人對(duì)提交的證明材料不齊全、不清晰

2、的，會(huì)當(dāng)即告訴申請(qǐng)人補(bǔ)交相關(guān)材料；對(duì)材料齊全、清晰的，即時(shí)告知申請(qǐng)人處理案件大致所需要的時(shí)間，并告知保險(xiǎn)金的領(lǐng)取方法。3.調(diào)查調(diào)查是保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)有關(guān)證據(jù)的收集，核實(shí)保險(xiǎn)事故以及材料的真實(shí)性的過(guò)程。調(diào)查過(guò)程不僅需要相關(guān)部門(mén)及機(jī)關(guān)的配合，申請(qǐng)人的配合是必不可少的環(huán)節(jié)，否則將影響保險(xiǎn)金的及時(shí)賠付。4.審核審核就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任后精確計(jì)算給付金額，作出理賠結(jié)論的過(guò)程。5.簽批簽批是指理賠案件簽批人對(duì)以上各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行復(fù)核，對(duì)核實(shí)無(wú)誤的案件進(jìn)行審批的過(guò)程。6.通知、領(lǐng)款案件經(jīng)過(guò)簽批環(huán)節(jié)后，保險(xiǎn)公司就可以通知受益人攜帶相關(guān)身份證明及關(guān)系證明，前

3、來(lái)辦理領(lǐng)款手續(xù)了。為了使保險(xiǎn)公司能準(zhǔn)確、迅速地聯(lián)系相關(guān)受益人，申請(qǐng)書(shū)上必須填寫(xiě)準(zhǔn)確的電話(huà)號(hào)碼及聯(lián)系地址?？傊?，保險(xiǎn)公司處理理賠案件必須做到客觀、公正，在以事實(shí)為依據(jù)，以合同、法律為準(zhǔn)繩的前提下，最大限度地維護(hù)廣大客戶(hù)的應(yīng)得利益。一、保險(xiǎn)責(zé)任篇【主要觀點(diǎn)】醫(yī)療費(fèi)用條款適用補(bǔ)償原則?！景盖楹?jiǎn)介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)5萬(wàn)，意外醫(yī)療保險(xiǎn)1萬(wàn)。2001年8月某日騎自行車(chē)時(shí)與一輛摩托車(chē)相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被保險(xiǎn)人無(wú)責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了

4、被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金2萬(wàn)元?，F(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，在無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無(wú)誤?！緺?zhēng)議焦點(diǎn)】被保人能否在肇事者已賠償了醫(yī)療費(fèi)及殘廢補(bǔ)助后，可否再次到保險(xiǎn)公司獲得賠償？【處理結(jié)果】被保人可以獲得意外傷殘保險(xiǎn)金。在材料齊全的情況下，保險(xiǎn)人可以承擔(dān)意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任?！纠碚摲治觥?意外傷害保險(xiǎn)是以被保人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的，以被保人遭受意外傷害或因意外致殘、致死為保險(xiǎn)事故，本案保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付傷殘保險(xiǎn)金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)承保的對(duì)象是補(bǔ)償支付發(fā)生意外事故的

5、被保人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)。?醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則的本意在于防止醫(yī)療費(fèi)用的重復(fù)給付以及由此引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。?一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本案客戶(hù)事實(shí)上已得到補(bǔ)償，其手頭既無(wú)發(fā)票原件，又無(wú)賠付補(bǔ)償憑證，因此不可能再額外從保險(xiǎn)公司獲得醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)不予受理。?《保險(xiǎn)法》68條：人身保險(xiǎn)…因第三者行為發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人..支付后，不得追償，但被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償；所以本案可以進(jìn)行意外醫(yī)療賠付；二、除外責(zé)任篇【主要觀點(diǎn)】被保險(xiǎn)人的癥狀在醫(yī)學(xué)上未明確定性為疾病，投保書(shū)中也并未對(duì)該疾病或癥狀明確要求告知。如果被保險(xiǎn)人投保前即存在該癥狀并且投保后又是因該癥狀

6、出險(xiǎn)，依據(jù)保險(xiǎn)條款，可對(duì)本次保險(xiǎn)事故以投保前已患疾病為由予以拒付?！景盖楹?jiǎn)介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，健康告知中均填寫(xiě)為“無(wú)”。2002年2月份因“睡覺(jué)時(shí)打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開(kāi)始睡覺(jué)時(shí)打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺(jué)時(shí)呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒?！咎幚斫Y(jié)果】雖然在投保時(shí)未要求被保險(xiǎn)人告知，但此類(lèi)癥狀或體征在投保時(shí)明顯已影響到被保險(xiǎn)人正常的生活、學(xué)習(xí)或生活，并且在投

7、保后針對(duì)此類(lèi)癥狀就醫(yī)時(shí)被明確診斷為疾病，根據(jù)責(zé)任免除條款，予以拒付?！纠碚摲治觥恳环N觀點(diǎn)認(rèn)為：打鼾為正常的生理現(xiàn)象（一般體重稍胖的人都有打鼾的可能），不屬于疾??；同時(shí)在投保書(shū)中未明確要求告知，被保險(xiǎn)人主觀上無(wú)故意或過(guò)失。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定給付保險(xiǎn)金。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：當(dāng)打鼾超過(guò)某一個(gè)程度時(shí)就成為病理現(xiàn)象，被保險(xiǎn)人所出現(xiàn)的呼吸困難及半夜憋醒情況已經(jīng)嚴(yán)重影響正常的生活，屬病理范圍，已經(jīng)是一種疾病。被保險(xiǎn)人因此種影響生活的癥狀到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院對(duì)此種癥狀給出了明確診斷為“鼾癥”，并給予手術(shù)治療。另外，被保險(xiǎn)人此種現(xiàn)象在十余年前即開(kāi)始出現(xiàn)，在