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基于DRG支付方式下的麻醉費(fèi)用研究國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2019年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，加快了DRG付費(fèi)方式改革的步調(diào)。DRGs付費(fèi)，即DRGs-PPS，又稱“按病種分組預(yù)付費(fèi)”，即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥與并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將疾病分為若干組。依照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予每個(gè)疾病相應(yīng)的金額，該方式能夠有效地提高醫(yī)保基金使用效率，同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理的進(jìn)程。本文分別從臨床麻醉費(fèi)與麻醉方式、手術(shù)項(xiàng)目、麻醉時(shí)長(zhǎng)相關(guān)性的三個(gè)方面，根據(jù)手術(shù)麻醉科2022年上半年業(yè)務(wù)量，選取5個(gè)具有代表性的病組進(jìn)行了分析。一、科室概況及病組概況（一）科室概況該院麻醉手術(shù)室成立于1977年6月，現(xiàn)擁有麻醉手術(shù)臺(tái)12間，其中百級(jí)層流手術(shù)間2間，萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)間10間，麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇床位5張。在手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生會(huì)依照手術(shù)部位、患者年齡、生理狀況、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)類型等多個(gè)角度進(jìn)行麻醉方式的衡量。目前該院主要的麻醉方式有局部麻醉與全身麻醉，局部麻醉包括腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉，全身麻醉包括氣管插管全身麻醉、全身麻醉靶控輸注、靶控輸注復(fù)合局麻和靶控輸注復(fù)合神經(jīng)阻滯等?？剖抑饕氖召M(fèi)項(xiàng)目包括手術(shù)麻醉費(fèi)與臨床麻醉費(fèi)，手術(shù)麻醉費(fèi)是指廣義范圍的麻醉費(fèi)，包括臨床麻醉費(fèi)、麻醉西藥費(fèi)、麻醉材料費(fèi)、麻醉檢查費(fèi)和麻醉治療費(fèi)，臨床麻醉費(fèi)包括狹義范圍的麻醉費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院麻醉手術(shù)科于2022年上半年完成麻醉手術(shù)2516例。（二）病組概況手術(shù)麻醉科選擇科室內(nèi)5個(gè)病組進(jìn)行研究，該5個(gè)病組分別為：肛管、肛門及肛周手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥（GF13）；泌尿道結(jié)石碎石，伴一般并發(fā)癥與合并癥（LK13）；骨科固定裝置去除/修正術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥（IF53）；除置換/翻修外的髖、肩、膝、肘、踝的關(guān)節(jié)手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥（IC33）；乳腺切除手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥（JB25）。后文病組名稱均以英文名表示。2022年1月至6月，該5個(gè)病組共實(shí)施手術(shù)例數(shù)為653例，其中GF13病組最多，有388例，從均費(fèi)來(lái)看，LK13、IC33病組醫(yī)院均次費(fèi)用小于地區(qū)均費(fèi)，但由于LK13病組DRG結(jié)算有28例虧損了12.49萬(wàn)元，有18例盈余10.99萬(wàn)元，虧損大于盈余，導(dǎo)致DRGS總結(jié)余還是虧損，雖然IC33病組DRG結(jié)算結(jié)余73947.91元，但其余3個(gè)病組醫(yī)院次均費(fèi)用均高于地區(qū)均費(fèi)。二、病組麻醉相關(guān)性分析 （一）臨床麻醉費(fèi)與麻醉方式5個(gè)病組實(shí)施全麻的方式有630例，均由麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，占比96.47%；僅有23例采取局麻方式，直接由手術(shù)醫(yī)生實(shí)施麻醉。全麻方式中，臨床麻醉費(fèi)無(wú)明顯差異，局麻的手術(shù)麻醉費(fèi)明顯低于全麻，但局麻臨床麻醉費(fèi)占比最高。由于在內(nèi)窺鏡室中也收取麻醉費(fèi)，因此4個(gè)麻醉方式中，均有臨床麻醉費(fèi)明顯高于其他手術(shù)的病例。麻醉材料費(fèi)在手術(shù)麻醉費(fèi)中占比較低，局麻未收取麻醉材料費(fèi)。LK13病組主要采取全麻方式，其中靶控輸注各項(xiàng)費(fèi)用更低。IF53病組中氣管插管全身麻醉方式手術(shù)麻醉費(fèi)用最高，平均麻醉西藥費(fèi)最低的是全身麻醉靶控輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這與神經(jīng)阻滯會(huì)減少炎癥反應(yīng)有關(guān)。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉+全身麻醉靶控輸注麻醉西藥費(fèi)占比最高，這也與上述提及的神經(jīng)阻滯會(huì)減少炎癥反應(yīng)相關(guān)。局部浸潤(rùn)麻醉的手術(shù)麻醉費(fèi)均費(fèi)最低。IC33病組主要涉及收費(fèi)項(xiàng)目為動(dòng)態(tài)腦電圖、氣管插管全身麻醉加收/小時(shí)、可視喉鏡下一次性使用喉鏡片加收等相關(guān)費(fèi)用。該部分收費(fèi)項(xiàng)目側(cè)面反映了手術(shù)的復(fù)雜程度，是為患者的康復(fù)提供更多的治療手段而產(chǎn)生。氣管插管全身麻醉整體費(fèi)用明顯高于全麻靶控輸注麻醉方式。麻醉方式選擇復(fù)合麻醉會(huì)降低手術(shù)麻醉費(fèi)用。JB25病組麻醉方式主要為全麻，全身麻醉靶控輸注麻醉費(fèi)用最低，麻醉西藥費(fèi)差異較大，最高為1968.25元，是最低的10倍多；材料費(fèi)占比較低，但差異較大，最高為869.1元，與最低相差600余元。3種全麻麻醉方式中，臨床麻醉費(fèi)無(wú)明顯差異。（二）臨床麻醉費(fèi)與手術(shù)項(xiàng)目GF13病組涉及手術(shù)項(xiàng)目有10種，肛周膿腫切開引流術(shù)的均次費(fèi)用最高，這和該手術(shù)是二級(jí)手術(shù)有關(guān)；痔切除術(shù)的手術(shù)例數(shù)最多，從手術(shù)系統(tǒng)中也可看出，該手術(shù)項(xiàng)目涉及4種麻醉方式，可考慮是否采取局部麻醉方式以增加DRG結(jié)余。LK13病組涉及手術(shù)項(xiàng)目有6種，經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石取石術(shù)的均次費(fèi)用最高，且手術(shù)例數(shù)最多。IF53病組涉及手術(shù)項(xiàng)目有12種，其中平均臨床麻醉費(fèi)最高的手術(shù)為鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)，采用氣管插管全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯和全麻靶控輸注復(fù)合神經(jīng)阻滯。IC33病組涉及手術(shù)項(xiàng)目有25種，其中髕骨骨折切開復(fù)位術(shù)的麻醉費(fèi)最高，副韌帶修補(bǔ)術(shù)的麻醉費(fèi)最低，該手術(shù)采取氣管插管全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉方式，但只收取了一項(xiàng)麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，考慮是否漏收了其他麻醉費(fèi)。 JB25病組涉及手術(shù)項(xiàng)目有3種，乳房病損切除術(shù)的均次費(fèi)用最高，該手術(shù)的手術(shù)麻醉費(fèi)明顯高于其他手術(shù)，主要原因是該手術(shù)主要采用氣管插管全身麻醉。乳房病損切除術(shù)的手術(shù)例數(shù)最多，乳房病損切除術(shù)的麻醉方式均有涉及這4種麻醉方式，因此是否可以考慮采取更合適的麻醉方式以增加DRG結(jié)余。（三）臨床麻醉費(fèi)與麻醉時(shí)長(zhǎng)需說(shuō)明的是，由于手術(shù)系統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)全麻手術(shù)相關(guān)信息，局部麻醉時(shí)長(zhǎng)取自HIS系統(tǒng)。而HIS系統(tǒng)中手術(shù)麻醉時(shí)長(zhǎng)由醫(yī)生自主填寫，數(shù)據(jù)會(huì)帶有一定的主觀性。GF13病組平均麻醉時(shí)長(zhǎng)約為27分鐘，該病種下臨床麻醉費(fèi)和麻醉時(shí)長(zhǎng)間無(wú)顯著關(guān)系，這主要是因?yàn)樵摬》N下的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)都較短，尚不需要因?yàn)槁樽頃r(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)而加收麻醉費(fèi)。LK13病組中臨床麻醉費(fèi)與麻醉時(shí)長(zhǎng)可能存在相關(guān)性。45例手術(shù)中，平均麻醉時(shí)長(zhǎng)為80分鐘，最長(zhǎng)的麻醉時(shí)長(zhǎng)達(dá)到181分鐘，最短的麻醉時(shí)長(zhǎng)23分鐘。但該病種大部分手術(shù)麻醉時(shí)長(zhǎng)控制在1小時(shí)到2小時(shí)之間，所以不存在麻醉中監(jiān)護(hù)加收（4小時(shí)以上）的情況。IF53病組麻醉時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)的手術(shù)為股骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)，同時(shí)也是平均麻醉費(fèi)最高的手術(shù)類型。麻醉時(shí)長(zhǎng)最短的手術(shù)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定裝置去除術(shù)，同時(shí)也是平均麻醉費(fèi)最低的手術(shù)類型。在IF53病組中，采用的麻醉方式大部分涉及全麻。IC33病組中，平均麻醉時(shí)長(zhǎng)為138分鐘，臨床麻醉費(fèi)與麻醉時(shí)長(zhǎng)有一定的關(guān)系。髕骨骨折切開復(fù)位術(shù)的麻醉時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)，臨床麻醉費(fèi)也較高；肩關(guān)節(jié)松解術(shù)的麻醉時(shí)長(zhǎng)較短，臨床麻醉費(fèi)也明顯低于其他麻醉方式。同種手術(shù)會(huì)用不同的麻醉方式，例如踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，且相同手術(shù)不同麻醉方式下，麻醉費(fèi)相差較大。JB25病組臨床麻醉費(fèi)與麻醉時(shí)長(zhǎng)可能存在相關(guān)性，平均麻醉時(shí)長(zhǎng)約為79分鐘。該病種下臨床麻醉費(fèi)和麻醉時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)性，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，臨床麻醉費(fèi)越高。三、結(jié)語(yǔ)基于上述5個(gè)病組研究發(fā)現(xiàn)，不同的病種條件下的麻醉費(fèi)用差異明顯，科室內(nèi)的麻醉方式、手術(shù)項(xiàng)目、麻醉時(shí)長(zhǎng)與麻醉收費(fèi)情況存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。為有效把控DRG支付下的麻醉收費(fèi)情況，以下問(wèn)題應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注：（一）著重把關(guān)對(duì)患者收費(fèi)情況，加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)保結(jié)算患者的關(guān)注在醫(yī)院管理的實(shí)際情況中，數(shù)據(jù)處理中仍然存在患者收費(fèi)繳費(fèi)醫(yī)院漏收的情況，應(yīng)加強(qiáng)收費(fèi)部門的管理從而避免該情況的發(fā)生。非醫(yī)?；颊咴诤笃诳勺孕星巴t(yī)保局進(jìn)行結(jié)算，后期結(jié)算期間，同樣會(huì)對(duì)該院結(jié)算數(shù)據(jù)造成影響，因此該部分?jǐn)?shù)據(jù)不應(yīng)忽視。（二）減少住院期間非該病組相關(guān)檢查，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的溝通 數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)部分患者麻醉收費(fèi)過(guò)高，是因?yàn)樵谧≡浩陂g進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡操作使其麻醉費(fèi)用成倍上升，而DRG的結(jié)算方式為單一的依照住院內(nèi)的數(shù)據(jù)與主診斷的衡量，因此醫(yī)生可建議患者出院后經(jīng)由門診手術(shù)室進(jìn)行操作。此外，手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的緊密溝通可為患者提供一個(gè)安全舒適且合理的麻醉方式，進(jìn)而有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)病組費(fèi)用的把控。（三）加強(qiáng)對(duì)局部麻醉方式下手術(shù)信息的系統(tǒng)管理和維護(hù)，促進(jìn)歸口數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理加強(qiáng)對(duì)局部麻醉手術(shù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，同時(shí)可以考慮將局部麻醉手術(shù)納入手術(shù)系統(tǒng)，強(qiáng)化手術(shù)信息的準(zhǔn)確性。自2022年6月開始，該院財(cái)務(wù)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦公室、總務(wù)科等職能科室，以手術(shù)室管理為切入點(diǎn)，探索運(yùn)營(yíng)MDT模式下的精細(xì)化管理。其中財(cái)務(wù)科對(duì)麻醉科的月績(jī)效方案進(jìn)行調(diào)整，擯棄根據(jù)麻醉收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)計(jì)獎(jiǎng)方式，改為按手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類別計(jì)獎(jiǎng)，并控制麻醉藥品和麻醉耗材的使用，使麻醉醫(yī)師專注于麻醉方式的合理使用，為醫(yī)院DRG支付增加節(jié)約空間。