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臨床用血醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)血液來源臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或?qū)毎仓行难?、龍崗血站）供給分別詢問醫(yī)務(wù)科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機(jī)抽查近年10份供血記錄。一票否決輸血管理委員會(huì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)。51.查看組織建設(shè)的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或輸血科室（或檢驗(yàn)科）主任是否了解有關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行情況如何。2.1.有組織，且成員均熟悉相關(guān)內(nèi)容1分有組織，但成員不熟悉相關(guān)內(nèi)容0.5分無組織0分

1臨床用血醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)血液來源臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或?qū)毎仓行难尽垗徰荆┕┙o分別詢問醫(yī)務(wù)科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機(jī)抽查近年10份供血記錄。一票否決輸血管理委員會(huì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)。51.查看組織建設(shè)的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或輸血科室（或檢驗(yàn)科）主任是否了解有關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行情況如何。2.1.有組織，且成員均熟悉相關(guān)內(nèi)容1分有組織，但成員不熟悉相關(guān)內(nèi)容0.5分無組織0分

22.負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)3.開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。按要求參加市衛(wèi)生局組織的有關(guān)培訓(xùn)查看相關(guān)制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或辦公室主任該院規(guī)范管理臨床用血及技術(shù)指導(dǎo)情況，并查看相關(guān)記錄（會(huì)議、活動(dòng)記錄）。3.檢查培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容及參加人員，并隨機(jī)詢問1-2名參加培訓(xùn)人員有關(guān)內(nèi)容。2.有規(guī)范臨床用血的管理制度且有相關(guān)記錄2分只有一項(xiàng)1分無制度無記錄0分3.培訓(xùn)記錄0.5分培訓(xùn)內(nèi)容記錄0.5分參加人員記錄0.5分回答0.5分業(yè)務(wù)用房1.輸血科用房面積不少于200m24實(shí)地查看1.符合要求2分不足規(guī)定面積，但相差<10%1.5分

3；血庫(kù)用房面積不少于100m2；儲(chǔ)血室用房面積不少于40m2。2.業(yè)務(wù)用房包括：接（發(fā)）血室、貯血室、配血室、血型實(shí)驗(yàn)室、治療室、辦公用房、值班室及其他業(yè)務(wù)用房。不足規(guī)定面積，但相差<20%1分不足規(guī)定面積，但相差>20%0.5分無業(yè)務(wù)用房0分2.共2分，按功能配置且符合衛(wèi)生學(xué)要求進(jìn)行打分，缺其中一項(xiàng)扣一分，扣完為止。人員配置輸血科專業(yè)人員應(yīng)配備8～31.A項(xiàng)不符，則應(yīng)檢查是否能夠滿足日常工作需要，若不能滿足則扣1分，能滿足則不扣分。B、C中任一項(xiàng)不符合要求，則為0

415名。輸血科主任應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，或副高以上專業(yè)職稱，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和輸血業(yè)務(wù)知識(shí)。血庫(kù)專業(yè)人員應(yīng)配備4～6名。血庫(kù)主任應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，或中級(jí)以上專業(yè)職稱，并有3年以上臨床輸血工作的經(jīng)歷。檢查任職資格（A：查看科室工作人員花名冊(cè)，并統(tǒng)計(jì)人數(shù)；B：查看醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)專業(yè)學(xué)歷證明，從事檢驗(yàn)崗位的工作人員必須具有檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)歷證明。C：隨機(jī)抽取10份以往配血記錄，檢查配血人員是否為在冊(cè)檢驗(yàn)人員。D：查看科主任相關(guān)資質(zhì)及論文、年資等情況）分。A、B、C各項(xiàng)均符合為2分。2.科室負(fù)責(zé)人符合要求得1分，否則為O分。

5儲(chǔ)血室可設(shè)置在檢驗(yàn)科，但須配備2～3名具有檢驗(yàn)師（士）以上職稱并經(jīng)過臨床輸血知識(shí)和技能培訓(xùn)的專業(yè)人員。儀器設(shè)備輸血科、血庫(kù)及儲(chǔ)血室均應(yīng)具備如下儀器設(shè)備：4℃貯血冰箱、4℃試劑冰箱（貯血冰箱與試劑冰箱不可混用）、-20℃以下低溫貯血冰箱。根據(jù)需要可配置-80℃3實(shí)地查看在各項(xiàng)中，缺任何一項(xiàng)均扣一分，扣完為止。

6深低溫貯血冰箱；血清學(xué)離心機(jī)、臺(tái)式離心機(jī)、普通光學(xué)顯微鏡、水浴保溫箱、血小板搖床、專用干式血漿融解箱；電腦、打印機(jī)、深圳市輸血管理系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)VPN線路并與市（區(qū)）衛(wèi)生局及供血單位VPN專網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)管理。2

7管理制度輸血科、血庫(kù)及儲(chǔ)血室均應(yīng)具備能保證工作質(zhì)量及正常工作秩序的各項(xiàng)管理制度。查看相關(guān)規(guī)章制度，并詢問1-2名工作員，檢查對(duì)管理制度的熟悉程度。在各項(xiàng)中，制度與工作人員的回答各占一半分?jǐn)?shù)，分項(xiàng)給分。檢測(cè)項(xiàng)目輸血科、血庫(kù)及儲(chǔ)血室均應(yīng)在輸血前開展如下檢測(cè)項(xiàng)目：5查看每個(gè)試驗(yàn)的操作規(guī)程。各項(xiàng)中有完整、可行的操作規(guī)程，即可得分，每缺一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的操作規(guī)程，則扣一分。注：輸血科不具備以上檢測(cè)項(xiàng)目，但檢驗(yàn)科具備亦為合格。

8ABO正、反定型；Rh（D）血型檢查；供受者間主、次側(cè)交叉配合試驗(yàn)；不規(guī)則抗體篩查；輸血傳染病標(biāo)志物檢查（ALT、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒）；輸血指征相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)（Hb、Hct、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT等）。操作、記錄1.上崗工作人員可單獨(dú)熟練完成常規(guī)檢測(cè)。1.熟練，結(jié)果正確10分不熟練，但結(jié)果正確4分結(jié)果錯(cuò)誤0分

91.由檢查組提供經(jīng)處理的標(biāo)本，由工作人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作（根據(jù)實(shí)際情況，可有選擇地對(duì)交叉配血、疑難血型鑒定、不規(guī)則抗體篩選等項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作檢查）。2.儲(chǔ)血冰箱要有24小時(shí)溫度監(jiān)測(cè)記錄。2.訊問工作人員如何記錄，并查看記錄2.每天四次記錄1分有記錄，但不足4次0.5分無記錄0分3.嚴(yán)格執(zhí)行用血前檢查、核對(duì)、登記制度，相關(guān)記錄清晰完整。153.查看入（出）庫(kù)、配血、發(fā)血等記錄。3.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分4.嚴(yán)格執(zhí)行輸血不良反應(yīng)登記、報(bào)告、反饋制度，相關(guān)記錄清晰完整。4.查看相關(guān)記錄。4.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分3實(shí)地查看

10電算化管理1.使用深圳市輸血管理軟件并且已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。1.已使用新版用血管理軟件，且實(shí)現(xiàn)互聯(lián)1.5分已辦理網(wǎng)絡(luò)開通手續(xù)近期內(nèi)實(shí)現(xiàn)用血聯(lián)網(wǎng)1分無軟件，未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)0分2.工作人員可熟練使用該軟件。2.熟練掌握并能顯示正確結(jié)果1.5分操作不熟練但結(jié)果正確1分結(jié)果錯(cuò)誤0分1.計(jì)劃用血臨床用血601.1.有科學(xué)合理的貯血規(guī)定并能遵照?qǐng)?zhí)行5分

11計(jì)劃用血與科學(xué)合理用血有計(jì)劃性，結(jié)合各自實(shí)際情況科學(xué)合理貯血，并有相應(yīng)貯血規(guī)定。臨床用血符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。按一定比例貯存各型血液，能滿足急救用血的要求，則可視為做到計(jì)劃用血。查檢貯血規(guī)定，并實(shí)地查看儲(chǔ)備各型血液比例與數(shù)量。有貯血規(guī)定，但不合理不能滿足急救要求1分有貯血規(guī)定，但未能遵照?qǐng)?zhí)行0分2.臨床輸血管理按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合性檢查。2.實(shí)地查看。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：2.共5分。每項(xiàng)不符合扣一分，扣完為止。

121、輸血前檢查；2、一次備血或輸血>2000毫升時(shí)的報(bào)批手續(xù)；3、輸血手續(xù)，即醫(yī)師核準(zhǔn)后報(bào)輸血科，輸血科配好后，臨床科室應(yīng)有專人持配血單領(lǐng)取；4、醫(yī)患雙方簽定的用血志愿書等內(nèi)容；5、對(duì)交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者抗體篩選；6、冰箱的消毒記錄要求每周一次、冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次、無霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（9cm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<8CFU/10分鐘或2000CFU/M3合格。3.科學(xué)合理用血3.用血病歷回顧調(diào)查3.共50分。三級(jí)醫(yī)院查40份病歷，每份1.25分。二級(jí)醫(yī)院查20份病歷，每份2.5。一級(jí)醫(yī)院查10份病歷，每份5分。

13根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及附件，《深圳市臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血病例的診斷、各血液成分輸血適應(yīng)癥的掌握、有關(guān)輸血病程錄的記載情況等進(jìn)行檢查。