《新生兒呼吸衰竭2012》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

新生兒呼吸衰竭的診治 由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)原發(fā)性病變或繼發(fā)性病變引起通氣和/或換氣功能不足,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥和/或二氧化碳潴留,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2≤50mmHg)、二氧化碳分壓（PaCO2≥50mmHg）,即為呼吸衰竭呼吸衰竭是新生兒的急危重癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一 一、病因（以呼吸系統(tǒng)疾病為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)次之）1、肺部病變：RDS、肺炎、肺出血、肺發(fā)育不良等2、呼吸道梗阻：后鼻孔閉鎖、喉痙攣、氣道分泌物阻塞等3、肺受壓或胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性病變：腹脹、膈疝、縱隔氣腫4、心血管系統(tǒng)疾?。合刃牟。募⊙?，循環(huán)衰竭等5、神經(jīng)、肌肉疾?。篐IE、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、破傷風(fēng)6、其它：代謝紊亂（低血糖、低血鈣），貧血，敗血癥等 新生兒呼吸衰竭的易感因素1、呼吸肌呼吸肌薄弱，特別是膈肌中耐疲勞的肌纖維少；新生兒需氧量大，必須依賴呼吸加深加快代償2、氣管細(xì)小、阻力大，纖毛運(yùn)動(dòng)差，容易發(fā)生氣道分泌物阻塞致通氣功能障礙3、肺泡結(jié)構(gòu)和功能不成熟。肺泡數(shù)量少，肺間質(zhì)血管豐富，使肺組織含氣少而含血多，；肺泡面積小、肺泡膜較厚，易致?lián)Q氣障礙4、肺泡表面活性物質(zhì)可因窒息缺氧、感染或酸中毒等減少5、免疫功能低下，容易發(fā)生肺部感染6、各種原因所致窒息，使肺血管阻力增加，容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心衰和呼衰 二、分類1、根據(jù)發(fā)病機(jī)理分類1）換氣功能障礙型呼吸衰竭：又稱低氧性型呼吸衰竭或I型呼吸衰竭。主要由肺實(shí)質(zhì)病變引起，血?dú)釶aO2下降2）通氣功能性障礙型呼吸衰竭：又稱II型呼吸衰竭2、根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庾兓诸?）低氧血癥型呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）2）低氧血癥伴高碳酸血癥型呼吸衰竭（II型呼吸衰竭） 三、病理生理實(shí)質(zhì)是低氧血癥或二氧化碳潴留完整的呼吸功能包括外呼吸、內(nèi)呼吸及血液攜帶O2和CO2的能力。呼吸衰竭通常指的是外呼吸功能障礙，可分為通氣和換氣功能障礙。（一）呼吸衰竭的病理生理 1、通氣功能障礙：肺泡通氣量減少（1）阻塞性通氣障礙：氣道阻力增加。新生兒的氣道直徑?。夤?、細(xì)支氣管的直徑分別是成人的1/3和1/2），氣道阻力明顯大于成人；毛細(xì)支氣管的平滑肌薄而少，呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞；支氣管壁軟弱，易于塌陷，增加氣道阻力在新生兒肺部疾病時(shí)易于發(fā)生阻塞性通氣功能障礙 （2）限制性通氣障礙：肺泡擴(kuò)張受限制①肺外病變：腦部病變或藥物使呼吸中樞抑制或受損；神經(jīng)肌肉疾病累及呼吸?。恍乇诤头蔚捻槕?yīng)性降低，使肺泡不易擴(kuò)張和回縮（如胸腔積液、積氣、橫膈疝）②肺部實(shí)質(zhì)性病變：如HMD、肺炎等使肺僵硬不易擴(kuò)張胸廓呈水平位，胸骨軟弱，呼吸肌發(fā)育不良（特別是耐疲勞的膈肌纖維較成人少的多，易于疲勞衰竭），呼吸快、橫膈下降程度小等有利于限制性通氣不良的發(fā)生。 2、換氣功能障礙：換氣是肺泡與肺毛細(xì)血管網(wǎng)之血流間氧和二氧化碳?xì)怏w交換的過(guò)程（1）肺泡通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)①V/Q過(guò)高（＞0.8）：肺泡通氣正常，而血流量減少，吸入的氣體很少或沒(méi)有參與交換，增加了肺泡的死腔量，稱死腔樣通氣②V/Q過(guò)低（﹤0.8）：有效肺泡通氣量減低，而肺泡毛細(xì)血管血流量正常，類似肺動(dòng)靜脈短路（功能性分流） （2）肺循環(huán)短路（肺內(nèi)分流）肺部的某些病變，或先天血管異?？稍黾咏馄史至鳎蛇_(dá)心排量30%~50%），是換氣功能障礙中最嚴(yán)重的一種，臨床紫紺嚴(yán)重，普通吸氧難以糾正分流可源于肺外也可源于肺內(nèi)．肺外：右向左分流的先心病高氧高通氣試驗(yàn)，紫紺不能糾正者，則是心臟水平的右向左分流；PaCO2是衡量肺泡通氣的指標(biāo) （3）肺泡彌散障礙：指氣體分子通過(guò)肺泡膜（肺泡—毛細(xì)血管膜）進(jìn)行氣體交換的過(guò)程發(fā)生障礙①肺泡膜面積：越小彌散量越少。足月兒肺泡數(shù)目只有成人的8%，呼吸儲(chǔ)備能力小，在肺實(shí)質(zhì)病變肺不張時(shí)，易于引起彌散功能不足②肺泡膜增厚，彌散量?、垩号c肺泡氣體接觸時(shí)間過(guò)短，氣體彌散量下降。在體力負(fù)荷加大、血流加快時(shí)，血液與肺泡氣體接觸時(shí)間縮短而發(fā)生明顯的彌散障礙 （二）、缺氧對(duì)機(jī)體的影響1、機(jī)體對(duì)缺氧的代償和耐受PaO2＜80mmHg外周化學(xué)感受器呼吸加深加快（通氣量逐漸增加）中樞化學(xué)感受器（神經(jīng)元線粒體氧化供能減少）呼吸中樞抑制機(jī)體對(duì)缺氧的耐受程度受缺氧發(fā)生的速度、循環(huán)情況、代謝水平、體溫等因素影響；不同臟器對(duì)氧的需求量不同 2、缺氧對(duì)機(jī)體的損傷1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦的代謝最旺盛，缺氧受損傷也最重2）心血管系統(tǒng)：心肌缺氧、肺動(dòng)脈高壓（PPHN）3）腎臟：與缺氧程度、腎血流灌注不足4）消化系統(tǒng)：胃腸動(dòng)力障礙、胃腸黏膜出血、壞死5）內(nèi)分泌系統(tǒng)：T3、T4分泌降低；腎上腺皮質(zhì)醇分泌異常；機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)降低6）其它：免疫功能受損；高膽血癥等 （三）高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響1、機(jī)體對(duì)高碳酸血癥的代償和耐受高碳酸血癥對(duì)腦血管、冠脈及皮膚血管有直接擴(kuò)張作用，而對(duì)其他臟器的血管是收縮的CO2潴留加重心血管系統(tǒng)抑制，心率減慢、心輸出量降低、血壓下降人體對(duì)呼吸性酸中毒有較好的代償和緩沖能力 2、高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的損傷1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血腦屏障通透性增高，腦間質(zhì)水腫；腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多2）心血管系統(tǒng)：血壓下降、循環(huán)衰竭；末梢小血管擴(kuò)張，皮膚潮紅、結(jié)膜充血和水腫3）對(duì)其它系統(tǒng)的影響：腎血管收縮、血流量減少、腎衰3、允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣過(guò)程中，容許PaCO2有一定程度升高，以避免大潮氣量、過(guò)度通氣引起的肺損傷 四、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)1、原發(fā)病的表現(xiàn)2、呼吸困難3、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5、其它系統(tǒng)表現(xiàn) 五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床指標(biāo)①呼吸困難：RR≥60次/分（或＜30次/分）；三凹征、呻吟②青紫：除外周圍性幾其它原因引起③神志改變：精神萎靡、反應(yīng)差，肌張力低下④循環(huán)改變：肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞4秒），心率減慢＜100次/分 2、血?dú)庵笜?biāo)①I型呼吸衰竭：PaO2≤50mmHg（吸入室內(nèi)空氣時(shí)）②II型呼吸衰竭：PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg輕癥：PaCO2在50~70mmHg；重癥：PaCO2≥70mmHg注：臨床指標(biāo)中1、2為比備條件，3、4為參考條件。無(wú)條件做血?dú)夥治鰰r(shí)，若具備臨床指標(biāo)的1、2兩項(xiàng)，可臨床診斷為呼吸衰竭 六、治療原則①保證足夠的通氣和氧供，改善氧合和促進(jìn)二氧化碳排出②改善肺循環(huán)，維持心腦腎等臟器的功能③糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂④降低機(jī)體氧耗量⑤治療原發(fā)病及并發(fā)癥 （一）病因治療治療原發(fā)病十分重要（二）恢復(fù)通氣和改善換氣1、保持呼吸道通暢1）保持適當(dāng)體位，盡量打開(kāi)氣道2）清除呼吸道分泌物①吸痰?、谖霘怏w的濕化和溫化③胸部物理治療：翻身、扣背等3）氣管插管和氣管內(nèi)吸引 2、氧氣療法非輔助呼吸的氧氣治療（1）目的（2）方法鼻導(dǎo)管給氧或鼻塞給氧氧罩給氧（面罩或頭罩）（3）氧療的其他問(wèn)題：①不能增加CO2的排出②長(zhǎng)時(shí)間、高濃度（FiO2≥60%～70%）:氧中毒、高氧損傷3、輔助呼吸治療4、其它呼吸治療 （三）支持和對(duì)癥處理1、保暖、保持安靜，降低氧耗2、保證能量供給，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（1）維持血糖在正常高值，防止低血糖發(fā)生（2）糾正各型酸堿平衡紊亂（3）維持水、電解質(zhì)平衡3、維持正常血壓和組織器官的良好灌注（1）循環(huán)狀況及血壓的監(jiān)護(hù)（2）維持組織器官的良好灌注：必要時(shí)可使用膠體液和血管活性藥物 4、對(duì)癥處理①心衰：毛地黃制劑，血管活性藥物．在嚴(yán)重呼衰時(shí)，酚妥拉明效果好②腦水腫：甘露醇③腎功能損害時(shí)：限制水分，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑④呼吸興奮劑作用不大