《入院病人病情評估表.docx》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評估表科室床號住院號一姓名性別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時間資入院方式:□步行□輪椅□平車□背入第次入院料病史采集、體檢:□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基病情簡介:本過敏藥物或食物:□無□有:情手術(shù)外傷史:□無□有:況個人特殊嗜好:□無□有:評家族遺傳及傳染病史:□無□有:估大小便:□正?！醍惓??意識狀態(tài):□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它?自主能力:□正?！跞c□截癱□偏癱□其它、體格檢查:TＰRＢP體重陽性體征:□無□

2、有:重要得輔助檢查:□無□有:特殊得陰性體征:□無□有:風(fēng)心腦血管:□無□有:險呼吸系統(tǒng):□無□有:因消化系統(tǒng):□無□有:?神經(jīng)系統(tǒng):□無□有:素其她:□無□有:評估其不良后果及預(yù)后:它患者及家屬注意事項:診療計劃::評估等級護理等級:□一般:□特級護理□病重□病危□一級護理處置結(jié)果:□二級護理□收治□轉(zhuǎn)院□三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人再評估表科室床號姓名性別年齡住院號由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例:□否02、患者目前情況:病意識狀態(tài):□

3、清楚□嗜睡情?自主能力:□正?！跞c變。體格檢查:TP化陽性體征:□無□有:時□就是原因:□煩躁□截癱□偏癱RBP□昏迷□其它□其它體重評?重要得輔助檢查:□無□有:估?特殊得陰性體征:□無□有:觀察病情:□及時□不及時原因危急值處理:□及時□不及時原因調(diào)整治療方案:□正確□不正確理由上級醫(yī)師查瞧病人:□及時□不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑:□及時□不及時原因輸血:□及時□不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流:□及時□不及時原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通:□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對心理不穩(wěn)

4、定患者進行心理干預(yù):□就是□否原因:會診:□否□就是會診科室(□院內(nèi)、□院外)轉(zhuǎn)科:□否□就是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評估等級:□一般□病重□病危護理等級:□特級護理評估醫(yī)師簽名□一級護理上級醫(yī)師簽名□二級護理□三級護理評估時間出出院時患者情況:院意識狀態(tài):□清楚前自主能力:□正常評.體格檢查:T估陽性體征:□無□嗜睡□全癱P□有:□煩躁□截癱R□昏迷□偏癱BP□其它□其它體重?重要得輔助檢查:□無□有:?特殊得陰性體征:□無□有:出入院診斷:□符合□不符合出院時療效判斷:□痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)院出院

5、后得隨訪事宜充分與清楚地向患者或家屬交代評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名□自動出院□死亡:□就是□否評估時間□其它原因