《全國慢病社區(qū)綜合防治示范.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心二○○五年十一月全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治工作應該在當?shù)卣I導下，由衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，各級疾病預防控制機構實施管理和評價，綜合醫(yī)院、健康教育技術指導和培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）充分利用社區(qū)資源，掌握社區(qū)高血壓及其相關危險因素流行情況，按照本方案的技術要求，落實社區(qū)高血壓預防和控制工作。第一章目的和目標一、目的㈠加強社區(qū)高血壓的三級預防工作，提高人

2、群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。㈡通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。㈢探索以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，從群體防治著眼，個體服務入手，采取社區(qū)一般人群健康教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的高血壓防治模式，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓預防體系。㈣建立當?shù)卣托l(wèi)生行政部門領導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)；疾病預防控制機構管理與評

3、價；綜合醫(yī)院協(xié)助確診，制定個體化治療方案，提供技術支持；社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪管理，形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機制。㈤健全社區(qū)高血壓防治隊伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構醫(yī)務人員高血壓防治行為，加強能力建設，提高我國高血壓防治水平，預防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。二、目標㈠加強社區(qū)健康教育和健康促進，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險因素。㈡利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高高血壓的早診早治率。㈢加強

4、社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。㈣識別高血壓高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，減少或延緩高血壓的發(fā)生。㈤加強社區(qū)高血壓預防控制的能力建設，提高醫(yī)務人員高血壓防治的理論和技能，完善社區(qū)高血壓管理的模式。第二章組織機構及職責在全國慢病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治實踐中，強化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的職責，同當?shù)卣I導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預防機構實施管理和評價，與醫(yī)療機構聯(lián)合社保、民政、

5、教育、新聞等相關部門共同參與與協(xié)作。一、衛(wèi)生行政部門領導、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)高血壓的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關資源的保障措施。將高血壓防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的考核內(nèi)容，評價和發(fā)布高血壓防治的工作計劃的技術方案。二、疾病預防控制機構㈠省疾病預防控制機構⒈組織制訂本省社區(qū)高血壓防治工作計劃和技術方案；⒉對市（地區(qū)）疾病預防控制機構進行業(yè)務指導和培訓；⒊在衛(wèi)生行政部門的組織領導下，負責組織全省社區(qū)高血壓防治工作的實施，并進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；⒋及時收集、整

6、理、分析本省高血壓防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關政策提供依據(jù)。㈡市（地區(qū)）疾病預防控制機構⒈負責本市（地區(qū)）的高血壓社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全省計劃安排，制定本市（地區(qū)）年度工作計劃并組織實施；⒉對區(qū)（縣）疾病預防控制機構進行業(yè)務指導和培訓；⒊負責全市（地區(qū)）社區(qū)高血壓防治工作的實施，并進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；⒋及時收集、整理、分析本市（地區(qū)）高血壓防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關政策提供依據(jù)。㈢區(qū)（縣）疾病預防控制機構⒈負責本區(qū)（縣）的高血壓社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市

7、計劃安排，制定本區(qū)（縣）年度工作計劃并組織實施；⒉對社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術；⒊掌握社區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息的溝通，制定或調(diào)整高血壓防治的策略；⒋對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)高血壓防治工作進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；⒌收集、整理和分析本區(qū)（縣）高血壓防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。三、社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責組織實施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷

8、、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。⒈掌握社區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布的基本情況，根據(jù)全區(qū)（縣）計劃安排，制訂和落實本社區(qū)高血壓防治的實施計劃；⒉開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣；⒊通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式檢出社區(qū)高血壓患者；⒋建立高血壓患者管理信息庫，對高血壓患者進行分級和危險因素分層，同時對病情和管理效果進行評