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1、強效他?。函熜c安全性的平衡安全是臨床實現(xiàn)強化降脂的保證來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報2013-03-21A12專題圖1圖2MIUMnaR?MfiLX-CT??tHWtnaw圖3,復(fù)日.人學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科，李勇低密度脂蛋白膽固醇(LDL?C)水平異常與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)日漸明晰，國內(nèi)外現(xiàn)行指南主張對血脂界?；颊哌M(jìn)行危險分層并實施個體化治療，同時將心血管高危/極高?；既舻腖DL-C目標(biāo)值進(jìn)行了更趨嚴(yán)格的設(shè)定。然而，LDL-C實際控制水平與指南目標(biāo)值之間的羌距顯而易見，強化降脂的達(dá)標(biāo)率更不盡如人意。他汀是降低LDL-C的治療基石，如何選擇合適的他汀來達(dá)到療效打安全性的平衡，從而安全實現(xiàn)強化降脂，

2、這是許多臨床醫(yī)生關(guān)注的問題，本文試從循證醫(yī)學(xué)角度來提供建議。更嚴(yán)格的降脂目標(biāo)帶來更大挑戰(zhàn)回顧《2011歐洲心臟病學(xué)會/歐洲動脈粥樣破化學(xué)會(ESC/EAS)血脂異常管理指南》，兩大更新點值得一提。一方更，根據(jù)SCORE危險分層，確診的心血管疾病、陳舊性心梗、急性冠脈綜合征、冠脈血運重建［經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植治療（CABG）］、其他動脈血運重建術(shù)、缺血性卒中和外周動脈疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、屮重度慢性腎臟疾病或SCORE評分＞10%的患者，均被定義為極高危人群。另一方面，對于此類患者,LDL-C控制目標(biāo)水平更加嚴(yán)格，至少應(yīng)降低至vl.8mmol/L（70

3、mg/dl）或LDL-C降幅達(dá)到＞50%,即''5018〃降脂達(dá)標(biāo)新主張。''5018〃降脂達(dá)標(biāo)新主張為我國心血管疾病防治帶來了更人挑戰(zhàn)。2012年發(fā)表的屮國高血脂癥現(xiàn)狀調(diào)研（REALITY-China）結(jié)果配示，高?；颊撸ǜ鶕?jù)2011ESC/EAS指南應(yīng)歸為極高危）和極高?；颊叩腖DL-C達(dá)標(biāo)率（分別定義為2.5mmol/L和1.8mmol/L以下）均為20%左右。既往臨床研究結(jié)果提示了LDL?C達(dá)標(biāo)率低下的可能原因：①他汀使用劑量偏小，與小劑量他汀相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量和人劑量他汀的達(dá)標(biāo)率分別是其1.4倍和1.7倍（屮華心血管病雜志2007年5月第35卷第5期:420）；②他汀起始劑量的效力

4、偏低,與效力非常低的他汀和比，低效力（辛伐他汀10mq、些伐他汀20mq或氟伐他汀40mq）、中效力（瑞舒伐他汀5mq、阿托伐他汀10mq、辛伐他汀20mq、普伐他汀40mq或氟伐他汀80mq）、高/較高/最高效力（瑞舒伐他汀A10mq、阿托伐他汀二20mq、辛伐他汀A40mq）的達(dá)標(biāo)率分別是其1?473倍、1.796倍和2.253倍（CurrMedResOpin2008,24:1951）。（閱讀筆注：此段點明各他汀的強度，平時不大看到）強效他汀:讓''5018"成為可能臨床研究：瑞舒伐他汀強效降脂有據(jù)可循2010年發(fā)表在《心血管疾病文獻(xiàn)》（ArchCardiovascDis2010,1

5、03:160）的CENTAURUS研究是一項隨機、雙盲研究，對478例診斷為伴非ST段抬高急性冠脈綜合征，H.在癥狀出現(xiàn)后48小時內(nèi)或擬行經(jīng)皮冠脈介入治療的患者隨機給予瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg治療。結(jié)果表明，在治療1個月和3個月后,阿托伐他汀80mg組的LDL-C降幅為51%和48%,瑞舒伐他汀20mg組的LDL-C降幅分別達(dá)到50%和49.3%,兩者均滿足/對極高?；颊?'5018〃的降脂達(dá)標(biāo)要求。VOYAGER薈萃分析涉及37項試驗、32259例患者，在其動脈粥樣硬化亞組（n=15498）中,瑞舒伐他汀20mg可使LDL-C降幅達(dá)50%,與阿托伐他汀80mg相當(dāng)（Ath

6、erosclerSuppl2009,10:964）；在其糖尿病亞組（n=8859）中,瑞舒伐他汀20mg不僅表現(xiàn)岀與阿托伐他汀80mg相當(dāng)（超過50%）的降低LDL-C療效，還在降低林油三脂和升高高密度脂蛋白膽固醇方面表現(xiàn)更佳（NutrMetabCardiovascDis2012,22:697）。真實世界：強效瑞舒伐他汀帶來高達(dá)標(biāo)率反映屮國門診患者降脂現(xiàn)狀的REALITY-China調(diào)杏結(jié)果提示，在臨床常用的他汀屮，瑞舒伐他汀的LDL-C達(dá)標(biāo)率最高（達(dá)51.1%）,顯著高于辛伐他?。?6.2%）.阿托伐他汀（34.9%）和普伐他?。?0.1%）（圖1）。這一達(dá)標(biāo)率上的優(yōu)勢與瑞舒伐他汀的強

7、效密切相關(guān)。事實上，在美國食品與藥物管理局（FDA）發(fā)布的通告中已經(jīng)確認(rèn),他汀單藥治療時,僅有瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg能帶來LDL-C超過50%的降幅。安全他?。航獬龔娀抵箢欀畱n瑞舒伐他汀的肝臟、肌肉安全性更住由于''他汀降脂療效6法則〃（劑量每倍增1次，LDL-C降幅僅增加6%）的存在，單純通過增大他汀劑量來提高達(dá)標(biāo)率并不可行，反而會增加肝損害、肌肉損害等不良反應(yīng)。因此,臨床上迫切需耍選擇一種療效更強幾兼具安全性