《《健康史的采集》PPT課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、第二章健康史的采集第二章健康史評(píng)估掌握健康史的采集方法、詢問(wèn)技巧健康史內(nèi)容熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二節(jié)健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長(zhǎng)發(fā)展史用藥史既往史現(xiàn)病史健康史一般資料包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、宗教信仰、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。若資料來(lái)源不是患者本人應(yīng)注明與患者的關(guān)系，年齡應(yīng)按實(shí)際年齡計(jì)算。主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：1.簡(jiǎn)明扼要，一般

2、不超過(guò)20個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。2.癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。3.主訴的表達(dá)不能用醫(yī)療診斷用語(yǔ),如”糖尿病5年”應(yīng)描述為”多飲、多尿、多食伴消瘦5年”“尿路感染2天”應(yīng)記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。4、對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷和入院目的又十分明確的，可用診斷用語(yǔ)。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天”“發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石3年，入院接受治療”現(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。內(nèi)容起病情

3、況；主要癥狀或體征；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；發(fā)病起來(lái)的一般情況；疾病對(duì)病人生活的影響起病情況起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多急驟起病；肺結(jié)核、腫瘤等則起病緩慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特點(diǎn)，如腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時(shí)，腦出血?jiǎng)t常見于情緒激動(dòng)時(shí)。患病時(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛上腹痛：胃、十二指腸、胰腺疾患）性質(zhì)（灼痛：胃炎，絞痛：腎結(jié)石，鈍痛：炎癥或淤血）持續(xù)時(shí)間的程度（陣發(fā)：心絞痛、腸痙攣，持續(xù)：肝炎、肝膿腫）加重或緩解的因素（胃潰瘍：進(jìn)食疼痛，十二指腸潰瘍：進(jìn)食后緩解

4、）了解這些特點(diǎn)有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質(zhì)。包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化及有無(wú)新癥狀出現(xiàn)。如咳、痰、喘患者出現(xiàn)呼吸困難：哮喘伴發(fā)氣胸伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對(duì)確定病因和判斷有無(wú)并發(fā)癥具有重要意義。腹痛患者伴黏液膿血便：細(xì)菌性痢疾腹痛伴惡心、嘔吐、稀水樣便：急性胃腸炎診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)包括曾接受過(guò)的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)行治療、護(hù)理者則應(yīng)問(wèn)明治療的方法，所用藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效，已采取的護(hù)理措施及其效果等。是否用過(guò)激素，用過(guò)洋地黃（劑量）。病后一般情況患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無(wú)改變。既往史既往史是指評(píng)估對(duì)

5、象本次發(fā)病以前的健康和疾病情況及其對(duì)過(guò)去健康問(wèn)題反應(yīng)的了解及評(píng)價(jià)，特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄，如肝硬化患者有無(wú)肝炎病史等。與現(xiàn)病史有關(guān)的兒童或成人期所患疾病外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史（過(guò)敏物用紅筆標(biāo)記）既往住院病史用藥史包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。成長(zhǎng)發(fā)展史生長(zhǎng)發(fā)育史月經(jīng)史記錄格式：婚姻史生育史G2P1，即孕2產(chǎn)1個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷（出生地、居住地和留居時(shí)間尤其

6、是地方流行病區(qū)）職業(yè)及工作條件（四氯化碳、噪聲、鉛汞中毒、塵肺）生活習(xí)慣及嗜好（吸煙、飲酒）冶游史（不潔性交史）家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況（糖尿病、高血壓等），特別要詢問(wèn)是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問(wèn)死亡的病因和年齡。系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)皮膚、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)精神狀態(tài)第一節(jié)健康史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)會(huì)談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，選擇開放性問(wèn)題“您哪兒不舒服？

7、”“您病了多長(zhǎng)時(shí)間？”注意主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的時(shí)間順序提問(wèn)中應(yīng)避免套問(wèn)或誘問(wèn)如“您是下午發(fā)熱嗎？”幫助患者回到原來(lái)的主題護(hù)士應(yīng)對(duì)病人的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對(duì)病人的陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情護(hù)士應(yīng)注意非語(yǔ)言的溝通健康史采集方法開放式交談“您一般在什么時(shí)候發(fā)熱？”“您最近的睡眠情況如何？”閉合式交談“您吸煙嗎？”年齡健康史采集方法會(huì)談的時(shí)間會(huì)談的環(huán)境會(huì)談內(nèi)容的準(zhǔn)備會(huì)談技巧會(huì)談的注意事項(xiàng)除危重患者外，一般評(píng)估者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成不要隨意打斷患者的談話，一次提問(wèn)只