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1、關(guān)于椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)影響因素以和預(yù)防與治療【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1674-7526(2012)12-0324-02寒戰(zhàn)是機(jī)體骨骼肌的不隨意的、快速節(jié)律性收縮，是機(jī)體對寒冷刺激的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。寒戰(zhàn)也是麻醉中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%?65%,其中椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯高于全身麻醉［1］。寒戰(zhàn)反應(yīng)雖然是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，但是不能自控的肌肉顫動帶來的不適感會加重患者在圍術(shù)期的焦慮，對患者的心理和生理方面都產(chǎn)生不良影響。而且寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅可使眼壓、顱內(nèi)壓升高，還可顯著增加機(jī)體的代謝和耗氧量，使CO和乳酸生成增多，機(jī)體通過加強(qiáng)呼吸和心臟做功來取得代償，心臟因此負(fù)

2、荷增加，這對于心、肺功能正常的患者影響不大，但是對于心、肺儲備功能低下的患者或危重患者，得不到有效代償，會加重患者的病情，甚至心、肺功能衰竭。再者，術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)還會影響手術(shù)操作和麻醉中監(jiān)測。故本文綜述近年來有關(guān)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素與預(yù)防和治療措施。1影響因素1.1體溫調(diào)節(jié)機(jī)制：人的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制分成3個(gè)部分：溫度感受器、傳入神經(jīng)通路和傳出神經(jīng)通路。下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓等存在溫度敏感神經(jīng)元，可以感知溫度信息，對其進(jìn)行整合處理，從而產(chǎn)生相應(yīng)的防御反應(yīng)形式。椎管內(nèi)麻醉改變了自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而影響著體溫調(diào)節(jié)。寒戰(zhàn)是機(jī)體對低溫的一種防御性反應(yīng)，其只會在行為調(diào)節(jié)和動、靜脈分流血管最強(qiáng)收

3、縮都無法維持深部溫度時(shí)才會出現(xiàn)。椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的根本原因是機(jī)體對深部溫度降低的一種正常生理反應(yīng)，寒戰(zhàn)發(fā)生與否取決于體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)水平以及機(jī)體對寒冷刺激的反應(yīng)程度。椎管內(nèi)麻醉也可改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，減少外周血管的收縮，提高汗液閾值。1.2全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉：由于全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的作用部位不同，其導(dǎo)致寒戰(zhàn)的機(jī)制也可能存在不同。全身麻醉后寒戰(zhàn)多發(fā)生于蘇醒期體溫降低的患者，可能是由于全身麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用和肌肉松弛藥作用，或者其他未明因素的影響。而椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生常伴隨著深部溫度的降低和未阻滯區(qū)域的血管收縮，阻滯區(qū)域內(nèi)的血管舒張使體內(nèi)的大量熱量再分布到周圍組織，加上術(shù)

4、中輸入低溫液體和手術(shù)室溫度較低，使得深部溫度下降，觸發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)。2預(yù)防和治療2.1非藥物措施2.1.1皮膚保溫：椎管內(nèi)麻醉后，熱量進(jìn)行再分布，可能會引起低溫，進(jìn)而發(fā)生寒戰(zhàn)。通過保溫，周圍組織可以減少深部和外周之間溫度梯度，因此，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。皮膚保溫可以通過壓縮空氣保暖器、放置隔熱物品來實(shí)現(xiàn)。常用的隔熱物品有棉墊、手術(shù)單、塑料包裹單等。2.1.2靜脈輸入液體和沖洗液加溫：輸入大量冷的晶體液或血液時(shí)，可使機(jī)體散失較多的熱量。因此，加溫靜脈輸入的液體可以減少熱量的散失進(jìn)而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。2.1.3紅外線照射保暖：在面部、下頜部和頸部進(jìn)行熱照射，因?yàn)槿嫔窠?jīng)支配區(qū)是體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)的一個(gè)重要的信息

5、輸入?yún)^(qū)，對該區(qū)域進(jìn)行照射取暖可終止或減少寒冷信息的輸入，從而抑制或終止寒戰(zhàn)的發(fā)生。2.1.4控制環(huán)境溫度：手術(shù)室溫度保持在22?24°C,濕度保持在50%?60%,以減少手術(shù)切口及皮膚熱量的散失。2.2藥物治療：多種藥物都可以對椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)進(jìn)行預(yù)防和治療。2.2.1阿片類藥物：哌替噪、芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和嗎啡等可以抑制椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)。最具代表性的藥物為哌替唳，抑制寒戰(zhàn)的可能機(jī)制是興奮k受體。哌替噪用于麻醉后寒戰(zhàn)眾所周知，但是合適的劑量一直是大家所尋求的。有研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)給予12.5mg的哌替噪聯(lián)合10mg的丁哌卡因與25.Omg的哌替噪聯(lián)合10mg的丁哌卡因均可以明顯減少寒

6、戰(zhàn)，并且發(fā)生寒戰(zhàn)的程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，高劑量的哌替噪也可能提高惡心、嘔吐的發(fā)生率［2］。因而，建議給予低劑量的哌替噪（125mg）抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。2.2.2非阿片受體激動藥：代表藥物是奈福泮，其在突觸小體抑制NE、多巴胺及5-HT的再吸收，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)給予奈福泮lOOng/mL.可樂定2.5卩g/mL都可以降低寒戰(zhàn)閾值，但是二者聯(lián)合應(yīng)用并不比單獨(dú)應(yīng)用的效果好，而奈福泮100ng/mL聯(lián)合150ng/mL的阿芬太尼可以顯著降低寒戰(zhàn)閾值且比單獨(dú)應(yīng)用效果好。并且奈福泮有抗寒戰(zhàn)反應(yīng)的作用；小劑量的奈福泮（lOmg）加氟哌利多（lmg）可有效地預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)

7、生，且惡心、嘔吐發(fā)生率低。2.2.3a-腎上腺素受體激動劑：右美托咪定可以良性的抑制寒戰(zhàn)作用，根據(jù)最新的研究，右美托咪定能有效預(yù)防硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生，且無阿片類藥物呼吸抑制等不良反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的治療藥物有很多，除以上藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用之外，還有報(bào)道稱膽堿受體阻滯劑如東萇旁堿和鹽酸戊己奎瞇，鎮(zhèn)痛藥布托菲諾單獨(dú)或復(fù)合針灸，中樞興奮劑多沙普侖等都可以以一定的機(jī)制抑制寒戰(zhàn)，但是所有這些藥物的主要作用并不是抑制寒