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1、臨床藥師在藥學監(jiān)護中的作用陳征球(廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院藥劑科廣東江門529100)【摘要】目的探討臨床藥師如何開展藥學監(jiān)護。方法對住院患者進行藥學監(jiān)護。結果增加了對于疾病相關藥物的選擇及注意事項的了解。結論臨床藥學工作者應結合患者的實際情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當?！娟P鍵詞】臨床藥師藥學監(jiān)護【中圖分類號】R95【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2014)02-0206-02藥學監(jiān)護(PharmaceuticalCare簡稱PC)，也稱藥學保

2、健或藥療保健，1987年由美國學者Hepler和Strand提出。美國藥師協(xié)會(ASHP)對藥學監(jiān)護的定義是:“藥師的使命是提供藥學監(jiān)護，藥學監(jiān)護是直接地、負責地提供與藥物治療相關的監(jiān)護，其目的是讓病人達到明確的治療目標，進一步提高病人的生活質(zhì)量”[1]。藥學監(jiān)護是一種過程，臨床藥師通過與病人和醫(yī)師、護士的通力合作，利用有限的醫(yī)療資源，以最少的費用達到最佳的治療效果，解決用藥方面的相關問題。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床藥學工作在各醫(yī)院也迅速地開展起來，臨床藥師在臨床開展藥學監(jiān)護工作也越來越廣泛。木文

3、通過分析總結臨床藥師參與臨床藥學監(jiān)護過程中的典型病例，探討臨床藥師的藥學監(jiān)護在臨床合理用藥中發(fā)揮的作用。1藥物信息的支持在臨床工作中，豐富的藥學知識是臨床藥師必須異備的，臨床藥師可以在藥物品種規(guī)格的選擇、溶媒的選擇，藥物的毒副作用、不良反應、相互作用、特殊人群用藥、使用方法等方面；發(fā)揮臨床藥師的作用，及時給醫(yī)師提供相關的用藥信息，為臨床合理用藥提供有力的支持。例：女性患者，74歲；糖尿病史6年，不規(guī)則治療，檢驗結果：血糖9.8-17.1mmol/L,糖化血紅蛋白10.4%,空腹C肽1.48nmo

4、l/L;由于患者注射胰島素依從性差，飲食不規(guī)律，血糖難以控制，調(diào)整口服降糖藥物。醫(yī)囑：二甲雙胍片0.5g，po,Tid;瑞格列奈片lmg,po,Tid;醫(yī)師反映患者用藥后有胃腸不適的情況，詢問臨床藥師，有何方法可以改善該情況？又應該如何調(diào)整用藥？臨床藥師建議：患者胃腸不適是由于服用了二甲雙胍片，二甲雙胍片常見腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛等不良反應；可停用二甲雙胍片，查看檢驗項5,患者肝腎功能正常，使用單一磺酰脲類降糖藥瑞格列奈片降糖效果不佳，可增加使用胰島素增敏藥毗格列

5、酮片30mg,po,Qd;并監(jiān)測血糖變化。修改用藥方案后第2天患者血糖控制良好，胃腸不適消失。直至出院患者血糖控制在7.6-10.5mmol/L之間，血糖控制良好。2不合理處方的干預臨床藥師在日常查房工作及醫(yī)囑審核工作中，要有發(fā)現(xiàn)不合理處方的觸覺;當發(fā)現(xiàn)不合理處方吋，可以通過與醫(yī)師溝通交流，進一步選擇更佳的用藥方案,讓醫(yī)師可以及吋修改醫(yī)囑，完善藥物治療效果，以防不良反應風險的出現(xiàn)。例：女性患者，41歲；因“突發(fā)不省人事3小吋，嘔吐多次”入院。診斷為：自發(fā)性腦出血，尿路感染；患者高熱，尿管引出尿液

6、混濁，留取尿液行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用抗生素左氧氟沙星抗感染治療。醫(yī)囑：5%GS250mk鹽酸左氧氟沙星注射液0.2givdripBid。臨床藥師建議：鹽酸左氧氟沙星注射液為喹諾酮類濃度依賴性抗感染藥物,按醫(yī)師醫(yī)囑用藥達不到應有的抗菌效果，應修改醫(yī)囑為：5%GS250ml+鹽酸左氧氟沙星注射液0.4givdripQd。醫(yī)師接受建議，使用抗菌藥物3天后患者發(fā)熱現(xiàn)象消失,尿管引出尿液清澈,無感染征象。3藥物不良反應的監(jiān)測臨床藥師在臨床工作中要特別留意相關重點藥物使用的監(jiān)測，通過持續(xù)監(jiān)測患者的用藥情況，

7、詳細查閱患者相關檢查結果，當奮藥物不良反位吋可以及吋發(fā)現(xiàn)，并通過與醫(yī)師溝通提出相關處置意見，將不良反應對患者病情的影響控制在最小范圍內(nèi)，從而保障患者的用藥安全。例：小兒患者，男，5歲5月；因“頭部外傷后頭痛、頭暈1小吋”入院。診斷:中型顱腦外傷。體查：T36.7°C,R21次/分，P100次/分，BP105/65mmHg；肝腎功能正常；WBC正常。為預防顱內(nèi)感染，醫(yī)師醫(yī)囑：0.9%NS100mk注射用頭孢曲松鈉0.5givdripQd。因注射用頭孢曲松鈉為重點藥物，且患者為小兒，因此對其進行重點

8、監(jiān)測。用藥第二天，在靜滴注射用頭孢曲松鈉60%時眼皮、顏面部、上肢出現(xiàn)散在性“風團樣”皮疹，突出皮膚，伴瘙癢，大小約5mm×5mm，大小不等。臨床藥師建議：立即停用注射用頭孢曲松鈉，予地塞米松針，異丙嗪針進行抗過敏治療；注意觀察患兒不良反應情況，隨時準備應急處理。醫(yī)師接受建議，停用注射用頭孢曲松鈉并進行抗過敏治療后，患兒情況有所好轉，3小吋候患兒皮疹消失，無其他不適情況。藥學監(jiān)護在國外已得到了深入普遍的發(fā)展，并日趨完善，美國己將實施藥學監(jiān)護作為開設醫(yī)院的必備條件之一，藥學監(jiān)護己成為美