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1、《診斷挑戰(zhàn)——150例臨床技能測試》緒論本書的目的在于通過一系列充滿挑戰(zhàn)性、娛樂性和富有效益的病例(實際上是一系列微型臨床病理討論會)來提高你的診斷技能。醫(yī)生會對兩種患者感到頭疼：一種患者臨床表現(xiàn)雖然很普通，卻可能患的是罕見的疾?。涣硪环N患者臨床表現(xiàn)雖然不同尋常，患的卻是普通的疾病。本書兼顧了這兩種情況。人們——尤其是醫(yī)學生對醫(yī)學的錯誤觀念之一是：醫(yī)學是錯綜復雜的。但事實上，如果你肯花時間去采集病史和進行體檢，至少80％患者的問題會迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑馬”之類物種一樣身披偽裝。如果你能成功捕獲，這種成功的喜悅是難以名狀的

2、。在本書病例中，既有“斑馬”又有“馬”。為了幫助你區(qū)別兩者，讓我們從一些一般原則開始吧。醫(yī)學偵探的十大原則1．決不要做不必要的假設，盡量多地去發(fā)現(xiàn)存在的情況。這對于醫(yī)生或是偵探都是首要原則。如果一個新患者有病歷、實驗室檢查結果、X線片，你應該獲取這些資料并仔細回顧。如果患者服用了許多不同的藥物，讓患者把藥物帶來，以便你能辨別其類型、劑量及藥物的相容性。就在去年我有兩個患者從藥劑師那里拿錯了甲狀腺片。如果一個意識喪失的患者被送到急診室，身邊沒有家人或朋友陪伴，而他的錢包里又有他的地址，應該派人(必要時可派警察)去他的家里取來他的藥箱。

3、你很可能發(fā)現(xiàn)他正服用降糖藥，我就不止一次碰上這樣的病例。盡可能與其配偶交談，他們會告訴你患者疏忽或者故意保留的情況。另一個有用的小提示：讓你的接待員指導女性患者在第一次就診時不要涂指甲油。已故的著名愛荷華州內利，醫(yī)師比爾·比恩(BillBean)指出，大量的疾病，從甲狀腺毒癥到砷中毒，有時候都能通過指甲的變化來診斷。2．尋找藥物。法國偵探(不管是小說中的還是現(xiàn)實生活中的)都相信解決情感犯罪的首要原則是“找出那個女人”，即凋查與之接觸的女性。在醫(yī)學中與之相應的是懷疑藥物的不良反應。至少10-15％的人院患者患有藥物導致的疾病，比較普通

4、的例子就是非甾體抗炎藥(NSAIDs)。許多研究報道了超過10％的60歲以上的患者長期服剛此藥后出現(xiàn)廠腎功能衰竭。與Hismanal(阿司咪唑)或Propulsid同時服用可導致嚴重心律失常的藥物清單越來越長，最新加入的是Serzone。對于服用了血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)、β受體阻滯藥或大劑量抗炎藥的糖尿病患者要檢測電解質，因為這些藥物都會導致低腎素血癥和醛固酮減少癥。3．“如果排除了不可能的因素，無論剩下的結果多么不合常理，那都是事實”(夏洛克·福爾摩斯語)。人體由上百萬億的細胞組成，其中一個細胞出現(xiàn)千奇百怪的功能失常的

5、可能性是無窮無盡的。病例1為福爾摩斯的原則提供了一個極好的實例。4．如果一個患者的主訴不符合任何一個已知的疾病，要么它是一種新的疾病，要么就是你沒有聽清楚。一句古老的醫(yī)學格言是這樣說的，如果你能長時間耐心地聽患者訴說，他最終都能揭示問題所在。也許電視上的馬庫斯·韋爾比醫(yī)學博士(MarcusWelby，M．D．)能夠做到(畢竟他一周只看一個患者)，但我們大多數(shù)都沒有這樣空閑。既然不能這樣，我們就必須時時注意有價值的線索。我曾經見過一位有很多癥狀的非常焦慮的年輕女性，最異常的是頸部的緊縮窒息感。在做了一系列的檢查之后，我實在沒發(fā)現(xiàn)她的問

6、題在哪兒，直到她碰巧提到她正糾纏于與其夫的離婚案中。一位心理醫(yī)生和一位好律師很快解開了她頸部象征性的套索。5．別忘了問患者他們自己認為問題在哪兒。這個方法有時會取得驚人的效果。著名的內分泌學家泰德·施瓦茨(TedSchwartz)，現(xiàn)已退休在愛達荷州的博伊西，最近在《內科學年鑒》上談到一位中年婦女因為每天喝幾加侖水而在當?shù)蒯t(yī)院接受大量檢查，當?shù)弥袡z查均無果時，施瓦茨問了患者一個他的年輕同事都忽略的問題：“你為什么喝那么多水?”“我的醫(yī)生叫我喝的?！彼卮鸬?。確實，醫(yī)生在醫(yī)治其膀胱感染后是這樣囑咐的。6．威廉噢夫·奧卡姆(Will

7、iamofOccam)說得對：聯(lián)系多個癥狀做出一個診斷往往比多個診斷更為準確。內科醫(yī)生是怎樣思考的?一般我們是這樣做的：在頭腦中或在紙上列出三條：癥狀、體征、實驗室檢查。然后選出最奇特的和次奇特的發(fā)現(xiàn)，找出某種聯(lián)系和模式，看其符合哪種疾病的過程。尤其對老年患者，英明的內科醫(yī)生不會將頭痛、關節(jié)炎和咀嚼痛等只視為年老和假牙不合適造成的后果而不予關注，而會考慮到會不會是某些嚴重的可治性疾病，如顱動脈炎，一種在老年人群中經常被忽視的疾病。7．無論如何要找到一個主訴。當我們的新患者喋喋不休地告訴我們一大堆癥狀時，我們該怎么做呢?這里我有時用一

8、個絕招。我告訴患者：“如果我有一種魔法能解決你的其中一個健尿問題，你希望它是哪個呢?”答案可能會很令人驚訝。有位患者說：“我希望能與我丈夫分房睡，這樣我能獲得更多睡眠?！?．被難住時，返回到犯罪現(xiàn)場。簡而言之，就是再做一遍體格檢查，看