《人類輔助生殖技術(shù)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、人類輔助生殖技術(shù)申請書項目：□夫精人工授精技術(shù)□供精人工授精技術(shù)□體外授精/胚胎移植及其衍生技術(shù)類型：□新辦（試運行）□正式運行申請單位主管部門申請日期年月日廣東省衛(wèi)生計生委2014年3月—9—填寫說明一、此申請書供醫(yī)療機構(gòu)申請人類輔助生殖夫精人工授精技術(shù)、供精人工授精技術(shù)、體外授精/胚胎移植及其衍生技術(shù)三個項目的試運行和正式運行時填寫。每個申請項目需單獨填寫一份申請書，不得合并填寫。二、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。三、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易

2、辨。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。四、本申請書一式2份，復(fù)印時請用A4紙，并于左側(cè)裝訂成冊。五、本申請書應(yīng)附如下資料：（第3-8項于專家組現(xiàn)場考核時提交）1、可行性報告2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)須同時提供《外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書》和省衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)證書及復(fù)印件；3、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（現(xiàn)場提交）4、醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（現(xiàn)場提交）5、擬設(shè)置人類輔助生殖技術(shù)的建筑設(shè)計平面圖（現(xiàn)場提交）6、人類輔助生殖技術(shù)的操作手冊及各項規(guī)章制度（現(xiàn)場提交

3、）7、相關(guān)專業(yè)人員的資質(zhì)證書復(fù)印件（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、職稱證書、培訓(xùn)證書、學(xué)歷學(xué)位證明等）。（現(xiàn)場提交）8、與人類精子庫的供精意向書及《人類精子庫批準(zhǔn)證書》復(fù)印件（申請供精人工授精、體外受精-胚胎移植技術(shù)及其衍生技術(shù)項目時提供,現(xiàn)場提交）六、僅需體外授精/胚胎移植及其衍生技術(shù)填寫的項目以“*”標(biāo)識?！?—申請單位名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）婦幼保健院（）?？漆t(yī)院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請項目□夫精人工授精技術(shù)□供精人工授精技術(shù)□體外授精/胚胎移植及其衍生技術(shù)人員情況項目總負(fù)姓名性別出生年月—9—責(zé)人學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作及專項培訓(xùn)情況：專業(yè)工作簡述：人臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月—9—員情況學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作及專項培訓(xùn)情況：專業(yè)工作簡述：實驗室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長電話專職□兼職□何時何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作及專項培訓(xùn)情況：專業(yè)工作簡述：其它姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時間、地點人員場所情況候診室平方米診室間平方米檢查室間平方米取精室平方米授精室平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類人工授精實驗室平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類男性學(xué)實驗室平方米衛(wèi)生

5、標(biāo)準(zhǔn)類取卵室平方米*衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類胚胎移植室平方米*衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類B超室平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類其他輔助區(qū)域平方米總面積平方米設(shè)備情況婦檢床張B超儀臺（配陰道探頭）生物顯微鏡臺解剖顯微鏡臺*倒置顯微鏡/顯微操縱儀臺程序冷凍儀套*離心機臺百級超凈臺臺二氧化碳恒溫箱臺負(fù)壓吸引器臺—9—精液分析設(shè)備套保溫試管架個純水制作裝置個恒溫平臺個液氮保存罐個液氮運輸罐個冰箱臺其它設(shè)備：見附表細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查有□無□生殖免疫學(xué)檢查有□無□影像學(xué)檢查有□無□常規(guī)臨床檢驗有□無□—9—其它設(shè)備：名稱數(shù)量—9—以往開展此項工作情況開展項目：開始時間：工作量：周期/年臨床妊娠率：

6、出生率：工作流程圖：醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：負(fù)責(zé)人：年月日—9—醫(yī)療機構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日主管部門意見：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日—9—