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1、成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2014)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)丁正年?王祥瑞?鄧小明?馮藝?米衛(wèi)東?江偉?李天佐?楊建軍?吳新民?閔蘇?岳云?祝勝美?郭曲練?徐建國(guó)（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）?董海龍?蔣宗濱?薛張綱???????目?錄?一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響?二、疼痛的評(píng)估?三、手術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)?四、常用鎮(zhèn)痛藥物?五、給藥途徑和給藥方法一、手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的影響?（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛??疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間以及損傷組織的愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼

2、痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月，常于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。?手術(shù)后疼痛（PostoperativePain簡(jiǎn)稱術(shù)后痛）是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過(guò)7天。在創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時(shí)鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。術(shù)后痛是由于術(shù)后化學(xué)、機(jī)械或溫度改變刺激傷害感受器導(dǎo)致的炎性疼痛，屬傷害性疼痛。術(shù)后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPai

3、n，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺(jué)神經(jīng)受損，導(dǎo)致外周與中柩神經(jīng)敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大到體外循環(huán)等大手術(shù)，都可發(fā)生CPSP，多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)痛達(dá)半年甚至數(shù)十年。?CPSP形成的易發(fā)因素包括：術(shù)前有長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。?（二）術(shù)后疼痛和病理生理??術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行

4、為上的一系列反應(yīng)。雖有警示和制動(dòng)，有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后疼痛治療，不但減輕患者的痛苦，也有利于疾病的康復(fù)，有巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。?1、短期不利影響?（1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響。?（2）對(duì)心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性增加。?（3）對(duì)呼吸功能的影響：手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹

5、部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。?（4）對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；?（5）對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留。?（6）對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促發(fā)深靜脈血栓、甚至肺栓塞的發(fā)生。?（7）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及中樞免疫性反應(yīng)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低

6、。?（8）對(duì)心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)。?（9）睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。?2、長(zhǎng)期不利影響?（1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。?（2）術(shù)后長(zhǎng)期疼痛（持續(xù)1年以上）是心理、精神改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。二、疼痛評(píng)估?（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法?1、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScales，VAS）???一條長(zhǎng)100mm標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。?2

7、、數(shù)字等級(jí)評(píng)定定量表（NumericalRatingScale，NRS)???用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。?3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRatingScale，VRS）?將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛。?4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacePainRatingScale）?由六張從微笑或幸福直至

8、流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響（下圖）。（二）治療效果的評(píng)估?應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿意度。評(píng)估原則包括：①評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能