《病情評(píng)估制度》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。

1、關(guān)于患者病情評(píng)估制度的補(bǔ)充規(guī)定為使患者從進(jìn)院開始就能得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，明確患者病情評(píng)估實(shí)施范圍、意義和方法，加強(qiáng)患者病情評(píng)估環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)定。一、病情評(píng)估的定義及意義：患者病情評(píng)估：指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的生理、心理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，為診療方案的制訂和實(shí)施提供依據(jù)和支持。病情評(píng)估的意義在于由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)

2、化服務(wù)。二、評(píng)估對(duì)象：來醫(yī)院就醫(yī)的急診、門診、住院和其他途徑到達(dá)的患者。三、患者病情評(píng)估的分類(一)門診患者評(píng)估及再評(píng)估(二)急診患者評(píng)估及再評(píng)估(三)住院患者評(píng)估及再評(píng)估(四)手術(shù)評(píng)估(五)麻醉評(píng)估(六)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估(七)麻醉恢復(fù)室評(píng)估(八)出院評(píng)估四、患者評(píng)估資格要求（一）評(píng)估人員必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件1、注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2、醫(yī)院在職員工（二）不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監(jiān)督下進(jìn)行患者評(píng)估，其書寫的醫(yī)療文書必須經(jīng)有資格人員的審核和簽字方為有效。（三）緊急情況下(如突發(fā)病情變化需緊急救治、發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件大

3、批患者需救治時(shí))，進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員的資格可不受執(zhí)業(yè)范圍限制，待條件允許時(shí)立即請(qǐng)相應(yīng)專科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。（四）特殊崗位醫(yī)師的評(píng)估1、理療科醫(yī)師、牙科醫(yī)師、針灸醫(yī)師具備對(duì)專業(yè)患者進(jìn)行臨床評(píng)估的資格。2、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其他輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評(píng)估資格，但有權(quán)發(fā)出報(bào)告，其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。五、各類評(píng)估具體內(nèi)容：（一）門診患者評(píng)估1、初診評(píng)估：醫(yī)師在患者初次就診時(shí)進(jìn)行評(píng)估并記錄的內(nèi)容包括但不限于：就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、對(duì)診斷有意義的相關(guān)體征及檢查結(jié)果、診

4、斷、治療意見、疼痛評(píng)估及處理情況、健康教育、隨診計(jì)劃和醫(yī)師簽名等。2、復(fù)診評(píng)估：在初診內(nèi)容的基礎(chǔ)上，更注重病情的變化和新出現(xiàn)的癥狀和體征，并對(duì)初診的評(píng)估進(jìn)行修改和評(píng)價(jià)。（二）急診患者評(píng)估1、初診評(píng)估1）非搶救的急診患者初診評(píng)估內(nèi)容按照門診患者初始評(píng)估內(nèi)容來進(jìn)行。2）搶救的急診患者初診評(píng)估要盡量簡(jiǎn)單、有效，評(píng)估內(nèi)容根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況決定，盡可能簡(jiǎn)單、快捷而且有效。3）緊急情況下，由于醫(yī)師沒有時(shí)間記錄評(píng)估結(jié)果時(shí)，為了保證這些重要評(píng)估信息的及時(shí)溝通，評(píng)估者要把對(duì)患者的評(píng)估情況大聲口頭報(bào)告給參與搶救的其他人員聽。醫(yī)師在搶救完

5、成后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記與搶救相關(guān)的記錄。2、復(fù)診評(píng)估1）患者病情比較穩(wěn)定，按門診患者再評(píng)估要求進(jìn)行。2）留觀患者，每班至少要有一次再評(píng)估，并且評(píng)估人要做相應(yīng)記錄。評(píng)估內(nèi)容與住院患者的再評(píng)估相同。3）病重（危）患者再評(píng)估，根據(jù)患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行，評(píng)估內(nèi)容與住院患者再評(píng)估相同，并且及時(shí)記錄在病歷中。4）離開急診室評(píng)估，包括但不限于患者治療的最終結(jié)論、患者離院時(shí)的情況及時(shí)間、患者隨診有關(guān)的事宜。（三）住院患者評(píng)估1、初次住院患者初始評(píng)估1）對(duì)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，判斷患者的病情，制訂

6、相應(yīng)的診療計(jì)劃。按照病歷書寫規(guī)范，在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。2）如果患者是少數(shù)民族或者有特殊的生活習(xí)慣，應(yīng)記錄在病歷中。3）如果患者為疼痛、精神障礙、有營(yíng)養(yǎng)問題、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)能力障礙等患者時(shí)，主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者的情況決定是否需要邀請(qǐng)?zhí)弁础⑿睦?、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。疼痛、心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師收到邀請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成相應(yīng)評(píng)估，同時(shí)要與主管醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行溝通，制定相應(yīng)診療計(jì)劃。2、再入院患者的初始評(píng)估1)所有再入院患者均須重新進(jìn)行初次評(píng)估。2)初次評(píng)估

7、內(nèi)容包括初次住院患者初次評(píng)估內(nèi)容，同時(shí)要對(duì)患者病情發(fā)展變化、患者對(duì)治療的反應(yīng)等情況進(jìn)行評(píng)估并記錄在病歷中。3、住院患者再評(píng)估1）住院患者住院期間應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括，但不限于⑴患者的癥狀及體征的變化、患者各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的判斷與分析。⑵判斷對(duì)患者實(shí)施的治療決策是否恰當(dāng)、治療方案對(duì)患者是否合適。⑶患者對(duì)治療效果是否滿意、患者對(duì)治療的反應(yīng)如何。⑷患者當(dāng)前診斷是否需要修正。⑸患者疼痛、精神障礙、營(yíng)養(yǎng)問題、活動(dòng)能力障礙等是否得到控制。⑹患者的下一步診療安排、患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、患者康復(fù)情況等。2）住院患

8、者再評(píng)估的頻度，原則上按照以下要求執(zhí)行，根據(jù)患者病情必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行并記錄。⑴急性期的患者每天至少評(píng)估一次并記錄在病歷中。⑵當(dāng)患者的治療、檢查、病情有變化時(shí)，要隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估并記錄在病歷中。⑶病情穩(wěn)定、診療未發(fā)生變化，每三天對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估并記錄在病歷中。⑷住院時(shí)間超過30天時(shí)，對(duì)患者當(dāng)前的病情及診療情況作為科室大查