《甲狀腺乳頭狀微小癌的治療策略》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、中華醫(yī)學(xué)會第五屆全國內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會議·濟南甲狀腺乳頭狀微小癌的治療策略賀青卿，崔玉宏，趙娟濟南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺乳腺外科濟南２５００３１ＷＨＯ把病灶直徑≤１．０ｃｍ的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺乳頭狀微小癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＴＭＣ），而不論其有無浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＴＭＣ可以通過多種方法被檢測出來，且隨著時間的推移，對它的認(rèn)識也在不斷深化。以前，由于ＰＴＭＣ不能被觸及，在早期很難被發(fā)現(xiàn)，偶爾在甲狀腺良性疾病術(shù)后病理檢查或尸檢研究中才能被發(fā)

2、現(xiàn)。所以大多數(shù)ＰＴＭＣ是由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（盡管很少見）才被發(fā)現(xiàn)的。這種無癥狀的微小癌仍被認(rèn)為是一種進(jìn)展期腫瘤。因此ＰＴＭＣ存在著不同的腫瘤生物學(xué)特性。然而超聲和超聲引導(dǎo)下ＦＮＡＢ的發(fā)展促使了ＰＴＭＣ在早期無癥狀時就能被發(fā)現(xiàn)。實際上甲狀腺超聲可以檢測到直徑＞３ｍｍ的甲狀腺結(jié)節(jié)，且超聲引導(dǎo)下ＦＮＡＢ可以判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。當(dāng)這些小結(jié)節(jié)被診斷為ＰＴＭＣ時，應(yīng)采取怎樣的治療方式備受爭議。眾所周知，甲狀腺乳頭狀癌具有生長緩慢的特性且預(yù)后良好，因此沒有生物學(xué)侵犯征象的甲狀腺乳頭狀微小癌是否必須行手術(shù)治療存

3、有爭議。本文將對這個問題進(jìn)行綜述，并介紹一下偶發(fā)性的ＰＴＭＣ和無癥狀ＰＴＭＣ的靶向治療。１ＰＴＭＣ流行病學(xué)臨床上沒有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不易被觸及的甲狀腺微小癌是很難被發(fā)現(xiàn)的。２２２０例全甲狀腺切除病例的中發(fā)現(xiàn)９３３例并存ＰＴＭＣ，其中偶然診斷者７０４（７５．５％）例。在尸檢樣本中，ＰＴＭＣ在隱匿癌中占主要地位。ＰＴＭＣ在不同國家的尸檢報告發(fā)生率大約為５．６％一３５．６％，其中能被超聲檢測到的直徑在３ｍｍ－９．９ｍｍ范圍內(nèi)的ＰＴＭＣ約占０．５％．５．２％。一項研究對３０歲以上婦女超聲檢查甲狀腺和超聲引

4、導(dǎo)下ＦＮＡＢ的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ＦＮＡＢ檢測出患甲狀腺癌且術(shù)后病理確診為甲狀腺癌者占調(diào)查人數(shù)的３．５％，且７５％是＜１５ｍｍ的甲狀腺乳頭狀癌。有趣的是，尸檢結(jié)果與臨床的調(diào)查結(jié)果幾乎是一樣的。根據(jù)臨床研究，大概每１０萬個女性中就有３５００人是甲狀腺癌患者。但是各國的研究表明每１０萬個女性中，甲狀腺乳頭狀癌患者只占到１．９．１１．７人。即１０００名ＰＴＭＣ患者中大約只有１人會有臨床癥狀并需要治療，反之，那些仍然隱匿、無腫瘤的增長或無淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，則無需治療。美國在１９７３．２００２年期間甲狀腺癌的

5、發(fā)病率呈上升趨勢，主要是甲狀腺乳頭狀微小癌的患者增多，但是它的死亡率并沒有因此而改變。因此認(rèn)為ＰＴＭＣ應(yīng)屬正常的發(fā)現(xiàn)，這與Ｈａｒａｃｈ等調(diào)查尸檢樣本中ＰＴＭＣ發(fā)生率相同。所有臨床和病理研究表明，大多數(shù)的甲狀腺乳頭狀癌，尤’其是甲狀腺乳頭狀微小癌是沒有很大危害的，也不會危及生命。２ＰＴＭＣ的臨床特征頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及多灶性是ＰＴＭＣ的兩大臨床特征。Ｉｔｏ等研究顯示甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占７０％，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌的早期臨床表現(xiàn)，４８％的ＰＴＭＣ患者（ｎ＝６００）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尸檢報告１４

6、％的ＰＴＭＣ存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對ＰＴＭＣ患者研究顯示１３．５％．６４．１％的ＰＴＭＣ患者有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。。多灶性是甲狀腺乳頭狀癌另一個常見的臨床病理特征。尸檢結(jié)果顯示３８％的甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性，臨床上１５．０％．４３．８％ＰＴＭＣ患者存在多灶性病灶。３ＰＴＭＣ的觀察療法大多數(shù)ＰＴＭＣ生長緩慢且較隱匿，但手術(shù)切除病理檢查常發(fā)現(xiàn)有多灶性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ＰＴＭＣ與直徑較大的甲狀腺乳頭狀癌一樣，常出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多灶性，因此許多外科中華醫(yī)學(xué)會第五屆全國內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會議·濟南醫(yī)生主張ＰＴＭＣ一經(jīng)診

7、斷就應(yīng)手術(shù)切除。但事實上只有約０．１％的ＰＴＭＣ發(fā)展為臨床可觸及的腫瘤，可見外科醫(yī)生的手術(shù)對大多數(shù)ＰＴＭＣ患者來說并無意義。到目前為止，尚缺乏可靠的方法預(yù)測ＰＴＭＣ是否增長，Ｉｔｏ等主張對無癥狀的ＰＴＭＣ用靶向觀察療法替代手術(shù)，所有無癥狀的ＶＩＴｖｌＣ都應(yīng)予以觀察治療，除非在患側(cè)葉上有一個或多個高風(fēng)險的病灶。研究發(fā)現(xiàn)臨床上有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表明腫瘤在不斷的增長，盡管非常少見，但是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ＰＴＭＣ還是要行全甲狀腺切除和放碘治療。腫瘤生物學(xué)研究表明，組織學(xué)分級越高的腫瘤進(jìn)展越快且易轉(zhuǎn)移。如果腫瘤侵

8、犯了氣管或者喉返神經(jīng)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。癥狀性的ＰＴＭＣ如果導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹，就應(yīng)行甲狀腺切除、受浸潤的喉返神經(jīng)切除并行喉返神經(jīng)吻合術(shù)等恢復(fù)和改善其發(fā)聲功能。另外，多灶性和有甲狀腺癌家族史患者，ＰＴＭＣ一旦診斷就應(yīng)手術(shù)治療。不管影像學(xué)是否提示有高危特點的ＰＴＭＣ，其最終診斷都有賴于ＦＮＡＢ檢查，穿刺活檢針上沖洗出來的組織所含的甲狀腺球蛋白對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷都具有意義。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是有頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，都應(yīng)在超聲下仔細(xì)檢查，因為這關(guān)系到患者是應(yīng)行手術(shù)切除還是隨訪觀察