《病例分型在管理中的應(yīng)用》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、病例分型研究課題組2002年1月28日病例分型在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理中的應(yīng)用提綱?病例分型發(fā)展沿革?深化基礎(chǔ)理論研究?病例分型基本原理?病例分型實(shí)用價(jià)值拓展?與國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究對(duì)比?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方案?應(yīng)用前景預(yù)測(cè)病例分型研究走過(guò)了20年的歷程前十年：我國(guó)專(zhuān)家從理論上探詢(xún)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題，提出“病例分型質(zhì)量特性包羅模型評(píng)價(jià)法”，“新型病種DRGS”等，掀起病例分型研究熱潮。但存在理論研究薄弱和操作復(fù)雜性問(wèn)題。后十年：緊緊抓住為什么要研究病例分型的基礎(chǔ)理論問(wèn)題，以及質(zhì)量管理科學(xué)內(nèi)在聯(lián)系中規(guī)范醫(yī)療行為的核心問(wèn)題，組織管理、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科專(zhuān)家協(xié)作攻關(guān)，使病例分型從理論到實(shí)踐逐步成熟，取

2、得重大進(jìn)展。研究取得成果六項(xiàng)新進(jìn)展?深化了基礎(chǔ)理論研究，發(fā)表專(zhuān)著和40余篇論文，確立了學(xué)術(shù)地位；?優(yōu)化了分型方法，提出“四型三線”分型法；?闡明分型依據(jù)，提高計(jì)算機(jī)分型準(zhǔn)確率；?完成了700萬(wàn)份大樣本數(shù)據(jù)的7項(xiàng)測(cè)試，拓展了病例分型實(shí)用價(jià)值；?開(kāi)發(fā)了可與各種HIS系統(tǒng)接口的“病例分型質(zhì)量費(fèi)用管理”開(kāi)放數(shù)據(jù)庫(kù)軟件；?建立了住院病例質(zhì)量費(fèi)用實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)。研究背景?衛(wèi)生保健體制改革向縱深發(fā)展；?必須控制過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)行為；?醫(yī)保要建立質(zhì)量費(fèi)用保障體系；?病人要求增強(qiáng)質(zhì)量費(fèi)用透明度；?醫(yī)院探索規(guī)范醫(yī)療行為的方法。提供公平、高效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)建立可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生保健體制?如何籌措衛(wèi)生保健資金?如

3、何支付衛(wèi)生保健資金?如何組織提供衛(wèi)生服務(wù)?如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為病例分型涉及其中2項(xiàng)內(nèi)容有四個(gè)決定因素：醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)的難點(diǎn)問(wèn)題?如何確保醫(yī)療費(fèi)用合理支付；?如何控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)；?如何建立地域性標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)；?如何規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為；?如何引導(dǎo)醫(yī)患合理醫(yī)療消費(fèi)；?如何維護(hù)醫(yī)患保三方的利益；?如何促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。深化了基礎(chǔ)理論研究?為什么要研究病例分型?病例分型的目的和意義?病例分型研究主要目標(biāo)醫(yī)療費(fèi)為什么難以控制？醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生點(diǎn)—醫(yī)囑醫(yī)生自主行為—難管；醫(yī)療行業(yè)技術(shù)復(fù)雜、人命關(guān)天—慎重；粗放性管理制約醫(yī)療技術(shù)發(fā)展—科學(xué)；醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，患者處于劣勢(shì)—透明；醫(yī)生支配權(quán)缺乏監(jiān)督和有

4、效約束—標(biāo)準(zhǔn)；病人選擇無(wú)奈：接受不合理支付—改革。醫(yī)院質(zhì)量管理難在哪里？病情的輕重緩急；原因手術(shù)大小和難易；疾病復(fù)雜技術(shù)復(fù)雜與簡(jiǎn)單；病情多樣復(fù)雜程度的劃分；服務(wù)對(duì)象住院時(shí)間的長(zhǎng)短；個(gè)體差異治療方法的選擇；經(jīng)驗(yàn)判斷藥品選擇合理性代替標(biāo)準(zhǔn)存在諸多模糊概念傳統(tǒng)質(zhì)量指標(biāo)缺乏可比性?治愈率與死亡率的高低不能說(shuō)明醫(yī)療技術(shù)水平的高低；?各專(zhuān)科和各醫(yī)生之間的績(jī)效評(píng)價(jià)缺乏可比性。不利于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)療衛(wèi)生資源管理缺乏調(diào)控?病種病例費(fèi)用消耗、評(píng)價(jià)、管理、使用沒(méi)有可參照標(biāo)準(zhǔn)；?衛(wèi)生資源利用是否充分、合理缺乏衡量標(biāo)準(zhǔn)。不利于醫(yī)療衛(wèi)生保障部門(mén)的科學(xué)管理。醫(yī)療行為管理缺乏有效手段?臨床

5、終末質(zhì)量管理為主，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為輔；?檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，替代病例診療質(zhì)量；?重視完善規(guī)章制度，缺乏有效約束手段；?管理方法原始落后，數(shù)據(jù)利用引導(dǎo)不夠到位。不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員自我規(guī)范化管理。病例為什么要分型？由于衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出，其可測(cè)量性，或者是診斷的可測(cè)量性很難確定。不同的病例受病種、病情復(fù)雜因素影響，診療技術(shù)方法、衛(wèi)生資源消耗差別很大，如不將其加以區(qū)分，很難實(shí)施質(zhì)量控制，也難以劃分合理與不合理消費(fèi)的界限。不規(guī)范的醫(yī)療行為表現(xiàn)在哪里？?重視診斷，忽視病情；?病情觀察不細(xì)，判斷失誤；?檢診目的不明確；?治療用藥不合理。醫(yī)院支付制度改革為醫(yī)保監(jiān)督提供契機(jī)四種支付方式多元運(yùn)用論量計(jì)酬

6、（fee-for-service)論病例計(jì)酬(casepayment)論人計(jì)酬(capitation)總額預(yù)算(globalbudget)病例分型研究從醫(yī)院、病人、醫(yī)保三方利益沖突點(diǎn)上尋求解決方案。意義：?解決傳統(tǒng)醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏可比性問(wèn)題；?有利于加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程規(guī)范管理；?有利于醫(yī)療工作績(jī)效和病種費(fèi)用合理評(píng)價(jià)；?有利于衛(wèi)生資源管理和評(píng)估。病例分型基本原理?什么是病例分型的依據(jù)？?什么是四型三線分型法？?什么是計(jì)算機(jī)分型方法？?什么是動(dòng)靜態(tài)管理方法？明確基本概念什么是病例？什么是分型？?病例即指病人而非病歷。?分型即指病情的區(qū)分而非疾病的分類(lèi)。病例質(zhì)量評(píng)價(jià)是以病人為中心的評(píng)價(jià)單元，病情分

7、型是重要的一步，是對(duì)病人個(gè)體情況的重要判別。醫(yī)生行為四分圖復(fù)雜疑難病例復(fù)雜危重病例（C型）（D型）緩措施（慎重處理）急措施（積極搶救）高度關(guān)注高度關(guān)注單純普通病例單純急癥病例（A型）（B型）緩措施（一般處理）急措施（緊急處理）低度關(guān)注低度關(guān)注關(guān)注程度低緩高相應(yīng)措施急病例分型的定義病例分型—依據(jù)病人入院時(shí)的病情和相應(yīng)基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為四個(gè)類(lèi)型的方法。病例劃分四個(gè)類(lèi)型病情類(lèi)型行為特征單純普通病例（A型）——一般處理單純急癥病例（B型）—