《休克患者的病情觀察及護理》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、休克患者的病情觀察及護理休克的概念休克這詞由英文Shock音譯而來，是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。休克的分類低血容量性休克：（1）失血性休克：常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%~35%）失血而又得不到補充的情況下發(fā)生

2、的。（2）創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷伴有一定量的出血時常引起的休克。感染性休克：嚴重感染特別是革蘭氏陰性菌引起的感染常引起感染性休克。在革蘭氏陰性菌引起的休克中，細菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱敗血癥行休克。心源性休克：是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。神經(jīng)源性休克：動脈阻力

3、調(diào)節(jié)功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導(dǎo)致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。多見于嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷。過敏性休克：是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應(yīng)性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都是突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧Ｈ缃o某些過敏體質(zhì)的人注射某種藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗就可以引起過敏行休克。休克分三個階段：微循環(huán)收縮期（休

4、克代償期）：當(dāng)喪失血容量未超過20%時，由于機體的代償作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，交感神經(jīng)活動增加，表現(xiàn)為精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等、血壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，脈壓縮小、尿量正常或減少。微循環(huán)擴張期（休克抑制期）：毛細血管前括約肌舒張，而毛細血管后的小靜脈對酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，大量血留在毛細血管網(wǎng)內(nèi)，使循環(huán)血量進一步減少；同時，毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍，使毛細血管容積增大，血液停滯在內(nèi)，使回心血量大減，心排血量進一步降低，血壓下降。表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、

5、神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓差更小。嚴重時全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺脈搏捫不清、血壓測不出、無尿。可出現(xiàn)代謝性酸中毒。微循環(huán)衰竭期（休克失償期）：根據(jù)病情的發(fā)展可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或急性呼吸窘迫癥的表現(xiàn)，使血液灌流停止，細胞缺氧更為加重，造成細胞自溶，并且損害其他細胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。如毛細血管的阻塞超過1小時，受害細胞的代謝即停止，細胞本身也將死亡。休克患者的病情觀察觀察病情是醫(yī)療護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一。認真觀察病情可以及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者的病情

6、變化，為采取果斷的診斷治療和護理措施提供重要依據(jù)。生命體征的觀察包括T、P、R、BP根據(jù)病情每15-30分鐘測量一次。體溫每4小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給與物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。體溫變化異常時應(yīng)注意其變化規(guī)律，可為診斷和治療提供重要依據(jù)。脈搏的觀察脈搏的速率、節(jié)律較強弱的改變可以提示病情變化，如休克患者脈快速而弱。呼吸的觀察呼吸頻率、深淺、節(jié)律的變化都可提示病情變化。如呼吸過快或過慢常為早期呼吸衰竭的象征；嚴重的呼吸衰竭有點頭呼吸、潮式呼吸三凹征等。觀察呼吸還應(yīng)注意其氣味

7、，如肝臭常見于肝昏迷，爛蘋果味常見于糖尿病昏迷患者，氨味常見于尿毒癥昏迷。觀察血壓血壓高低直接影響各組織器官的血液供應(yīng)。如血壓低于80/60mmHg時說明休克嚴重。若血壓聽不清，是病情惡化的標(biāo)志。一般狀態(tài)的觀察包括意識、表情、面色、姿勢、體位、飲食、睡眠及各種反射等。當(dāng)中樞神經(jīng)細胞輕度缺氧時，患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮甚至狂躁，隨休克加重由興奮轉(zhuǎn)抑制患者表現(xiàn)為精神不振，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑但應(yīng)注意血壓。注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲

8、發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或瘀滯。當(dāng)胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)。如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。對皮膚黏膜的觀察包括皮膚彈性、顏色、溫度、濕度有無皮疹、出血點及水腫等。瞳孔的觀察對瞳孔的觀察包括雙側(cè)是否等大正圓，對光反射是否存在等，如兩側(cè)瞳孔縮小，常見于應(yīng)用冬眠藥物和有機磷中毒患者，縮小程度與中毒深度成正比。一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失并伴有意識障礙，提示腦疝、腦受壓、血腫等的出現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失常見于臨終患者。排泄物嘔