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1、后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折【摘要】目的探討后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折療效。方法回顧34例胸腰椎骨折經(jīng)后路減壓椎弓根固定治療臨床病例,分析手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥及療效。結(jié)果術(shù)后復查X線椎體高度基本恢復,隨訪12～24月,均達到骨性愈合。神經(jīng)功能恢復:A級1例雙下肢肌力無明顯恢復;B級2例1例恢復至C級,1例恢復至D級;余肌力恢復正常。椎弓根釘偏出椎體1例,斷釘3例,椎體后凸畸形愈合2例。結(jié)論后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折有創(chuàng)傷小、減壓徹底、固定可靠的優(yōu)點,但由于椎體中軸破壞遠期可發(fā)生后凸畸形等并發(fā)癥?！娟P(guān)

2、鍵詞】后路;椎弓根釘;固定;胸腰椎骨折作者單位:513000廣東省英德市人民醫(yī)院骨科2004年3月至2009年10月,我科收治胸腰椎骨折患者經(jīng)后路減壓椎弓根釘(Dick、AF釘)固定治療34例,取得較好的治療效果。1材料與方法1.1病例資料本組34例,男26例,女8例,年齡28～74歲。損傷類型:爆裂型骨折22例,壓縮型骨折12例,合并脫位小關(guān)節(jié)絞鎖2例。受傷節(jié)段:T12?3例,L?111例,L?628例,L?34例,L?42例,L1～2?1例,L1～3?1例,L2～3?2例,T12?合并L?42例,L?2合并L?51

3、例。16例有神經(jīng)損傷按Frankel分級:A級1例,B級2例,C級6例,D級7例。受傷后至手術(shù)時間16h~5d。1.2治療方法患者取俯臥位,硬膜外麻醉,經(jīng)后路切開,確認傷椎(C臂機定位),先于傷椎上下椎體椎弓根向椎體鉆入椎弓根釘,咬除傷椎棘突及部分椎板減壓,2例小關(guān)節(jié)絞鎖先將部分小關(guān)節(jié)咬除復位,通過潛挖或錘擊方式將向后突進椎管的骨塊清除或復位,解除脊髓和神經(jīng)根壓迫。安裝復位撐開棒(Dick釘2例、AF釘32例)固定,恢復椎體高度及生理彎曲,最后在橫突、椎板及小關(guān)節(jié)突處植骨。術(shù)后臥床4～8周,開始腰背肌功能鍛煉,10～1

4、2周帶腰圍下床,腰部不負重,腰圍保護3個月。2結(jié)果34例均未出現(xiàn)傷口感染,術(shù)后X線檢查全部椎體高度和生理彎曲得到恢復,隨訪12～24月,骨折均達到骨性愈合。未發(fā)生拔釘,椎弓根釘偏出椎體外1例,斷釘3例,椎體稍后凸畸形愈合2例。神經(jīng)功能恢復情況:A級1例雙下肢肌力無明顯恢復;B級2例1例恢復至C級,1例恢復至D級;余肌力恢復正常。3討論3.1適應(yīng)證6胸腰椎骨折尤其是爆裂性骨折,導致脊柱結(jié)構(gòu)受損,嚴重失穩(wěn),且脊髓神經(jīng)功能有不同程度的損害,往往需要手術(shù)恢復脊柱的解剖,重建脊柱穩(wěn)定性,解除神經(jīng)壓迫。前路手術(shù)創(chuàng)傷大,對臟器干擾大

5、,且不能解決來自椎管后壓迫及椎體脫位的糾正。除了壓縮程度較重(>50%)無明顯脫位的不穩(wěn)定性爆裂性骨折,或有來自前方進入椎管內(nèi)的較大骨片壓迫硬膜囊的爆裂性骨折均可考慮后路手術(shù)[1]。后路減壓徹底,能夠同時處理來自椎管前后的壓迫,椎弓根釘固定撐開復位效果好,固定可靠。對單節(jié)段胸腰椎骨折短節(jié)段椎弓根釘固定療效滿意。本組28例單節(jié)段骨折患者椎弓根固定(Dick2例、AF釘30例),術(shù)后復查X線,椎體高度和脊柱生理彎曲均有較好恢復。對于相連的、多節(jié)段椎體骨折以及合并脫位的椎體骨折,復位不如單節(jié)段骨折滿意,甚至遠期出現(xiàn)后凸畸形。

6、本組6例多節(jié)段骨折,其中2例合并脫位,遠期隨訪2例出現(xiàn)傷椎后凸畸形,Cobb角較術(shù)后即刻相比有明顯丟失。有學者認為在傷椎上兩個椎體及下一個椎體,3椎體6螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折伴脫位較傷椎上下兩椎體4螺釘固定效果好[2]。T11?以上椎體爆裂骨折局部椎管較為狹窄,為避免對脊膜、神經(jīng)根過多壓迫、牽拉刺激,應(yīng)選擇前路手術(shù)減壓固定。另外椎弓根螺釘較粗,胸椎椎體小置釘會有一定困難。本組1例女性T10?椎體正常椎弓根路徑,不能同時置入左右2顆螺釘。3.2手術(shù)體會6胸腰椎骨折后路減壓椎弓根釘固定手術(shù)操作要注意幾個問題。定位錯誤不

7、能忽視,術(shù)中傷椎定位非常重要。術(shù)中暴露棘突及小關(guān)節(jié)時即通過C臂機定位,術(shù)前皮膚定位由于體位改變會有偏差。確定傷椎后,先于傷椎上下椎弓根處按解剖結(jié)構(gòu)手錐打孔,我們的經(jīng)驗是打孔后不忙于上釘,而是用細克氏針探查孔的四壁是否均為骨性,如為骨性側(cè)釘孔為安全路徑,反之就有可能誤入椎管內(nèi)或椎體外造成損傷。C臂機透視驗證椎弓根釘位置可減少并發(fā)癥的發(fā)生。安裝椎弓根螺釘前攻絲不宜過深,防止誤傷硬膜及神經(jīng)根。在椎板減壓與椎體撐開復位的過程中,筆者認為先減壓清除脊髓前后路的壓迫,后撐開避免撐開過程中椎管容積進一步縮小壓迫神經(jīng)組織。一般椎體后縱

8、韌帶未斷裂者,經(jīng)椎體撐開后(尤其是AF釘?shù)莫毺卦O(shè)計)強硬的后縱韌帶可將突入椎管的椎體骨塊復位。后縱韌帶斷裂者復位不理想可予以“L”型復位器將骨塊向前推擠。6植骨有助于椎體間骨性愈合。一般減壓、復位固定后,多在椎體橫突或小關(guān)節(jié)處植骨,在椎間植骨需過多牽拉硬膜或神經(jīng)根,易造成神經(jīng)損傷。本組病例在椎體橫突或小關(guān)節(jié)處植骨,遠期復查骨折均達